辽宁省锦州市中XX 民事判决书

    辽宁省锦州市中XX

    民事判决书

    （2021）辽07民终****号

    上诉人（原审被告）：******保险股份有限公司XXXX公司，住所地XX市。

    负责人：**，该公司总经理。

    委托诉讼代理人：**，该公司职员。

    被上诉人（原审原告）：郑X，男，19**年**月**日出生，汉族，木工，住锦州市太和区。

    委托诉讼代理人：**，辽宁**律师事务所律师。

    被上诉人（原审被告）：锦州市******行，住所地锦州市太和区。

    经营者：**，男，19**年**月**日出生，满族，个体工商户，住锦州市。

    委托诉讼代理人：刘勇，辽宁少卓律师事务所律师。

    被上诉人（原审被告）：**，女，19**年**月**日出生，汉族，无职业，住锦州市太和区。

    委托诉讼代理人：刘勇，辽宁少卓律师事务所律师。

    上诉人******保险股份有限公司XXXX公司因与被上诉人郑X、被上诉人锦州市******行、被上诉人**提供劳务者受害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市太和区人民法院（2020）辽0792民初****号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人******保险股份有限公司XXXX公司的委托诉讼代理人**、被上诉人郑X及其委托诉讼代理人**、被上诉人**及其与被上诉人锦州市******行的共同委托诉讼代理人刘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

    ******保险股份有限公司XXXX公司上诉请求：撤销原审判决，依法对原审判决不合理部分进行改判或发回重审。事实和理由：郑X在我司投保团体意外伤害保险（每人保额500,000元），附加团体意外伤害医疗保险（每人保额50,000元），附加团体意外伤害住院补贴医疗保险（每人保额9000元）。此险种与交通事故中交强险和商业三者险不同，保险责任不包含鉴定费、精神抚慰金、误工费、只包含伤残赔偿金、医疗费、住院津贴。一、依据《****团体意外伤害保险条款》，团体意外伤害保险（每人保额500,000元）的保险责任为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号国家金融行业标准编号JR/T0083-2013,以下简称《评定标准及代码》）所列残疾项目的，保险人按该《评定标准及代码》的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该《评定标准及代码》规定的给付比例乘以保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。郑X为十级伤残，意外伤害残疾保险金为500,000元*10%=50,000元，一审法院判郑X承担次要责任20%，故我司应赔付50,000*20%=10,000元。二、依据《****附加团体意外伤害医疗保险条款》，附加团体意外伤害医疗保险（每人保额50,000元）的保险责任为：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之曰起180日内，在中华人民共和XX境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按合同约定比例在医疗保险金额的范围内给付意外医疗保险金。本合同特约对符合条款约定的意外伤害医疗费用每次事故扣除免赔额100元后按90%的比例赔付。郑X索赔医疗费624.6元，按照辽宁省医保标准核算后为545.80元，扣除免赔额100元后按90%的比例计算为401.22元，一审法院判郑X承担次要责任20%，故我司应赔付401.22元×20%=80.24元。三、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险（每人保额9000元）。依据特约，对符合条款约定的意外伤害住院补贴赔付标准为（住院天数-3）×100元/天，郑X住院28天，故应住院补贴为（28-3）×100=2500元，一审法院判郑X承担次要责任20%，故我司应赔付2500元×20%=500元。四、以上金额共10,580.24元（10,000元+80.24元+500元）为本次意外事故我司需赔付总金额，鉴定费1376元、精神抚慰金6400元、误工费48,000元，合计55,776元并不属于我司承保险种的保险责任，不应判我司赔付。五、综上，我司对一审判决有异议，请二审法院撤销原审判决，支持我方上诉请求。上诉人庭审中变更上诉理由为，取消20%比例，全额计算相应的保险费用。

    郑X辩称，原审判决事实清楚，法律依据充分。针对上诉人提出的审理标准和赔偿项目问题，原审郑X起诉时仅起诉了凌河区**装饰行和**，案由是提供劳务者受害责任。郑X按照法定程序申请了伤残以及误工期营养期等鉴定，是由法院摇号委托有资质的鉴定机构进行鉴定，程序合法，结果真实。一审法院依据相关鉴定报告，判决上诉人在三个险种的保额范围内赔偿郑X的各项损失，合理合法，开庭时**装饰行和**申请上诉人出庭参加诉讼的，我们申请委托鉴定机构的时候，**及**都没说有保险公司，我们是鉴定之后开庭的时候才知道有保险公司的存在。关于评残的标准是法院委托时适用的标准，并非我方选择标准。另外针对保险条款，是格式条款，保险公司提出的适用标准和赔偿的项目都属于格式条款范围之内。因保险公司只是代赔机构，该格式条款如没有明确向投保人说明，条款应无效，应在保额范围内承担赔偿责任。保险公司在上诉状中提到了按照20%予以计算，无法律依据。只要不超出保额，保险公司应当在合理合法的范围内全额赔付。因为一审法院在计算赔偿时已经扣掉了郑X本人应承担的20%。

    **装饰行辩称，我方为郑X投保了意外伤害保险，投保人是**装饰行，作为雇主其投保的目的就是雇员遭受损害时转移雇主的赔偿责任，现被保险人在保险期间内发生了保险事故，应当有保险公司来承担赔偿责任，我方无需赔偿。本案中涉及的意外伤害保险责任，是一种不问过错的责任，只要被保险人非因责任免除事由发生的事故，保险人就应当给予赔偿，与被保险人对事故的发生有无过错没有关系。即使被保险人没有过错，保险人也应当全额进行赔付。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

    **辩称，驳回上诉，维持原判。

    郑X向一审法院起诉请求：判决赔偿各项经济损失150,397.6元。

    一审法院认定事实：2020年5月25日郑X受雇于锦州市******行(双方未签订劳动合同)去南京干活，郑X从事木工工作，约定日工资300元。2020年6月9日9时许，郑X在工作中突然从两米高的脚手架上坠落、摔倒致左外踝骨折、左距骨骨折、左跟骨骨折，在南京市浦口区医院住院治疗28天，护理等级二级护理。郑X共花掉医疗费用9302.94元，锦州市******行已垫付大部分医疗费用，郑X自行支付费用624.60元。本案审理过程中，根据郑X申请一审法院委托锦州医科大学附属第一医院法医司法鉴定所对郑X伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，结论“郑X构成10级伤残，未手术的误工期100天、护理期75天、营养期105天”。另查，锦州市******行为个体工商户经营者为**，**与**系夫妻关系。锦州市******行为包括郑X在内的工人在******保险股份有限公司XXXX公司投保了团体意外伤害保险、******保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险、******保险股份有限公司附加团体意外伤害住院补贴医疗保险，郑X受伤时处于保险期限内。

    一审法院认为，郑X受雇于锦州市******行，从事木工工作，在工作过程中不慎摔伤，故郑X诉讼请求中合理部分一审法院予以支持。郑X在工作中未注意安全疏忽大意，导致发生意外事件，郑X对此存在一定过错，应承担次要责任(20%)，锦州市******行应承担主要责任(80%)。锦州市******行为郑X等人在******保险股份有限公司XXXX公司投保了团体意外伤害保险，******保险股份有限公司附加团体意外伤害住院补贴医疗保险，故锦州市******行的赔偿责任应由******保险股份有限公司XXXX公司在保险理赔限额内赔偿，不足部分由锦州市******行承担。关于锦州市******行提出应由******保险股份有限公司XXXX公司返还垫付医疗费的辩解意见，因郑X未主张垫付医疗费部分，且锦州市******行也未提起反诉，故该辩解意见一审法院不予支持。锦州市******行就垫付医疗费可另行告诉。依照《中华人民共和XX民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和XX民法典〉时间的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和XX保险法》第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和XX侵权责任法》第十六条，《中华人民共和XX民法通则》第一百三十一条之规定，判决如下：一、******保险股份有限公司XXXX公司在团体人身意外伤害保险限额内赔偿郑X医疗费、伤残赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、误工工资（80%）107,187.68元；在附加团体意外伤害住院补贴医疗保险限额内赔偿郑X住院伙食补助费、护理人员工资、营养费9000元；二、锦州市******行赔偿郑X住院伙食补助费、护理人员工资、营养费4130.4元；上述款项于本判决生效后十日内给付；三、原、被告其他诉讼请求不予支持。如未能按判决指定的期间履行上述确定的给付金钱义务，则应当依据《中华人民共和XX民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3308元，由郑X承担661.6元，由******保险股份有限公司XXXX公司承担2555.6元，锦州市******行承担90.8元。

    本院二审期间，上诉人向本院提交了人身保险伤残评定标准，拟证明被上诉人郑X应按照人身保险伤残评定标准规定的保额的10%计算，即5万元。经质证，被上诉人郑X对该证据的真实性、合法性无异议，但主张保险公司未将此文件送达给投保人，对投保人不发生法律效力。被上诉人锦州市******行及被上诉人**对该份证据的真实性合法性无异议，但主张投保时上诉人并未出示该份证据，更没有向投保人提示和说明，所以该份证据与本案没有关联性。本院经审查认为，上诉人提交的上述证据的真实性、合法性予以采信，但上诉人未能提交证据佐证已将该证据向投保人送达，故对该证据与本案的关联性及证明效力不予采纳。

    经审查，原审认定事实属实，本院予以确认。

    本院认为，《中华人民共和XX保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和XX民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原审法院对被上诉人郑X因意外摔伤造成人身损害的各项损失数额的认定符合相关法律规定。现上诉人******保险股份有限公司XXXX公司主张依据被上诉人锦州市******行为被上诉人郑X投保的各项团体意外险保险条款约定，不应按照一审判决结果承担被上诉人郑X的人身损害的赔偿责任。被上诉人锦州市******行称系通过微信方式与上诉人业务人员联系办理的保险，仅收到上诉人送达的《团体意外伤害保险保险单》以及《**团体意外伤害保险被保险人清单》，并未收到上诉人所说的保险条款，亦无业务员对保险条款或者免责条款等向其进行明确的提示说明。经查，被上诉人锦州市******行提交的上述单据中仅有每位被保险人的保额、保费、受益人以及团体险保险金额总额及保费总额的相关记载，并无上诉人所主张的具体免赔范围等内容。上诉人的上诉主张所依据的保险条款属于上诉人单方制作的格式条款，现上诉人未能提交证据证明向投保人（即被上诉人锦州市******行）送达了该保险条款并且对保险条款及免责事项等向投保人进行了明确的提示说明，故原审法院按照《团体意外伤害保险保险单》《**团体意外伤害保险被保险人清单》载明的理赔限额内判令上诉人承担相应的赔付责任并无不当，本院应予维持。

    综上所述，上诉人******保险股份有限公司XXXX公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和XX民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

    驳回上诉，维持原判。

    二审案件受理费3308元，上诉人******保险股份有限公司XXXX公司已预交，由上诉人******保险股份有限公司XXXX公司负担。

    本判决为终审判决。

    审判长　　**

    审判员　　***

    审判员　　**

    二〇二一年九月八日

    法官助理　　**

    书记员　　**