北京车牌租赁协议实用（样本10篇）

北京车牌租赁协议实用1

根据《民法典》的有关规定，按照平等互利的原则，为明确出租方与承租方的权利义务，双方经友好协商，就________车辆的租赁事宜达成一致意见，同意按下列条款签订本协议。

一、租赁数量：____辆。

二、车辆相关资料：

车辆类型：前四后八后翻斗车30方以上

车牌号：________________

三、租赁期限：计划租赁自________年____月____日开始，至________年____月____日。租赁期自车辆进入承租方指定的接收地点，经验收合格进场后交付承租方之日起开始计算租赁期，至少保证租赁期连续半年，如不足半年乙方撤场费用甲方承担。

四、验收地点及方法

1、交车时间：________年____月____日

2、交车地点：________________

3、验收方法：有关部门检查相关手续（行车证、车辆购置附加费、车辆保险、车辆年审验证及随车工具等）以及车辆的实际状况，出租方必须保证所出租的车辆手续齐全，状况良好，机动车登记证书，机动车行驶证，机动车所有人的身份证和复印件，所有证件复印件甲方保留一份,机动车登记证原件每十台车甲方保管一份。一周之内由自然产生车的变速箱、车的桥维修都归出租方，所发生费用由出租方承担。

五、租赁费用及结算方式

1、租赁价格：每月租赁费用人民币________元，大写________元整(此费用包括________司机费用)。

2、甲方在起车时付每台车________元，到达现场付款________元，车辆工作一周后付下一周的租赁费，以此类推每周上打款，如到日期甲方未付款乙方有权单方面终止合同，并撤出现场，由此产生的后果和费用由甲方承担，此款在租车费用内。

3、结算方式：周结。乙方代表所有车主例行此合同（结款对每位车主及剩余款支付乙方，甲方只针对乙方执行此合同。）

六、进出场及费用

出租方负责车辆的正常年审费用、保险（必须有商险）等国家规定的车辆本身必须具有的相关手续及行车证件，负责将车辆运送至承租方指定的接收地点。如乙方车辆及司机有变动撤离现场，必须补充车辆及司机到达.方可离开。如影响拉运则扣除相应的双倍租赁费，租赁结束，由出租方负责将车辆开出现场。

七、燃料、动力及维修

车辆在承租方使用期间所用的燃料（汽油、柴油.以及保养用油）由承租方负责供给。车辆的正常维护、保养、小型修理、违章和交通事故的处理（此款项不包括自带、自驾车辆），以及所发生的费用由承租方全部承担.车辆发生中.大型事故由乙方车主自行处理。车辆到达现场一周内(发动机.变速箱.后桥)维修由乙方负责。

八、汽车保管

1、出租方驾驶员喝酒肇事，造成经济损失，由出租方承担全部责任。

2、合同期内车辆自动离开工地或给别的工地拉运，出租方要赔偿承租方一切经济损失。

3、正常情况下所租车辆随车队走，承租方其他车辆一天拉运多少次本车队车也拉运多少次。

4、由于不可抗力、自然灾害（如雨天）造成停工，甲方停工，甲方不扣除乙方租赁费。

十、本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决或报请仲裁机关仲裁。

十一、本合同一式二份，正副本各一份，双方各持一份，签字盖章后形成经济往来后生效。

承租方：____________出租方：____________

联系人：____________联系人：____________

电话：____________电话：____________

身份证号：____________身份证号：____________

帐号：____________帐号：____________

________年____月____日________年____月____日

北京车牌租赁协议实用2

甲方:

乙方:

甲方将 车转让于乙方。该车车牌号码为 ,发动机号为 ，车架号为： 。现订立车辆转让协议如下:

第一条: 价格：经双方协商，甲方以 (价格)转让车辆给乙方使用。

第二条: 权利义务：

1.甲方向乙方转让车辆时提供车辆证件;说明该车的现状。

2.乙方在使用该车后，负责车辆的维修以及相关规费的缴纳。

第三条: 如车辆过户，过户费用由 乙 方承担。由乙方到车管所办理车辆过户手续，甲方协助办理。如果不过户，乙方要承担一切法律责任及后果。从转让之日起发生的所有的一切责任由乙方负责。

第四条：售后责任：自合同签定之日起，车辆发生的一切纠纷均由乙方负责，甲方概不负责。在此之前甲方的所有债权、债务由甲方负责。

第五条: 合同文本：本合同一式二份，双方各执一份。

第六条: 合同效力：本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

第七条: 违约责任：按(民法典)参照执行;解决合同纠纷的方式：双方友好协商，协商不成时任何一方可向所在地仲裁或向所在地人民法院起诉。

甲方： 乙方：

联系电话： 联系电话：

签定时间： 年 月 日

北京车牌租赁协议实用3

签约时间：_______年 ______月______日

签约地点：____________________

甲方(转让方)：_____

身份证号：__________

住址：_______________

联系方式：__________

乙方(受转让方)：_____

身份证号：__________

住址：_______________

联系方式：__________

甲方自愿将北京用车指标及该车牌号转让给乙方，双方经过充分协商达成如下意见：

1、甲方将北京用车指标及车牌号终身使用，使用费____________元人民币，在车辆管理部门登记备案仍为甲方名字，实际使用为乙方。在甲方协助乙方将该车牌号合法悬挂在乙方指定车辆，乙方获得相应的车辆行驶证3日内，乙方支付上述 可他人使用。

2、悬挂上述车牌的车辆实际所有权人为乙方，甲方不对上述车辆所有权持任何疑义。

3、甲方不得对悬挂上述车牌的乙方车辆行驶出售、出租、抵押等违法行为，如发生上述情况由甲方承担相应法律责任。如因上述行为给乙方造成损失，甲方负责赔偿。

4、乙方在为悬挂上述车牌的车辆办理年检、保险、交通事故理赔、更换车辆等需要甲方配合的事宜时，甲方无条件予以配合，不再收取任何费用。车辆管理部门对上述车牌进行统一更换时，乙方当然取得车牌号 的使用权，无需另行支付费用。

5、该协议双方签字后生效，如因本协议发生争议，可在甲、乙任何一方所在地法院解决。

甲方：___________ 乙方：___________

北京车牌租赁协议实用4

出租方(盖章)：_________

承租方(盖章)：_________

本条款根据《中华人民共和国民法典》、《北京市汽车租赁管理办法》等有关法律、法规、规章制订。

第一条出租方的权利

1、拥有租赁车辆所有权。

2、依合同向承租方计收租金及约定费用。

第二条出租方的义务

1、向承租方交付技术状况为一级标准、设备齐全的租赁车辆，以及租赁车辆行驶所需的有效证件。

2、交接租赁车辆时如实提供车辆状况信息。

3、免费提供租赁车辆保养以及承租方按操作规程使用租赁车辆出现的故障维修服务。

4、提供本市行政区域内故障、事故的24小时救援服务。

5、承担不低于80%的因交通事故或盗抢造成的租赁车辆现值损失。

6、承担保险公司相关条款范围内的第三者责任险。

7、对所获得的承租方信息负有保密义务。

第三条承租方的权利

1、按合同的约定拥有租赁车辆使用权。

2、有权获知保证安全驾驶所需的车辆技术状况及性能信息。

3、有权获得出租方为保障租赁车辆使用功能所提供的相应服务。

第四条承租方的义务

1、如实向出租方提供驾驶本、身份证、户口本、营业执照等身份证明资料。

2、按合同约定交纳租金及其他费用。

3、按车辆性能、操作规程及相关法律、法规的规定使用租赁车辆。

4、妥善保管租赁车辆，维持车辆原状。

未经出租方允许，不得擅自修理车辆，不得擅自改装、更换、增设他物。

5、协助出租方按规定期限对租赁车辆进行车检及维修保养。

6、承担不高于20%的因交通事故或盗抢造成的租赁车辆现值损失;承担因交通事故引发的其他责任。

7、保护出租方车辆所有权不受侵犯。不得转卖、抵押、质押、典当、转借、转租租赁车辆。

8、租赁车辆发生交通事故、被盗抢时，应立即向公安、交管等部门报案并在12小时内通知出租方，并协助出租方办理相关手续。

9、保证租赁车辆为合同登记的驾驶员驾驶。在租赁期内，如承租方登记的信息发生变化，应及时通知出租方。

10、租赁期满，应按时返还租赁车辆及有效证件。

第五条租金、保证金

1、租金单位为_____元/年、元/季、元/月、元/天、元/小时租金标准双方约定。

2、承租方用保证金提供担保的，保证金不得用于充抵租金，合同履行完毕后，保证金应退还承租方。双方经约定也可采取其他方式担保。

第六条意外风险

1、双方约定的意外风险责任，出租方可向保险公司投保或以其他方式承担。

对约定分担的意外风险未投保的，风险损失的计算、赔付，参照机动车辆保险条款及赔付程序进行。

2、政府政策重大变化、不可抗力以及其他无法归究于承、租双方的原因造成的损失，依照有关法规和公平原则双方协商解决。

第七条出租方的违约责任

出租方未能履行向承租方提供合同约定的车辆、服务等义务时，应承担下列违约责任：

1、经道路运输管理部门认可的专业检测机构认定租赁车辆达不到一级标准的，承租方有权解除合同，并要求出租方承担违约责任。

2、不能按约定提供故障维修、救援时，承租方有权解除合同，出租方应退还租赁车辆停驶期间租金并支付停驶期间租金20%的违约金。

3、维修、救援后租赁车辆仍无法恢复使用功能，出租方应提供相当档次替换车或采取其他措施。

4、因承租方原因造成车辆损坏的，出租方应严格依照汽车维修规定的标准收取修车费用。

第八条承租方的违约责任

承租方不能按合同约定交纳费用、使用租赁车辆、保管租赁车辆、归还租赁车辆时，应承担下列违约责任：

2、提前解除合同归还租赁车辆的，应按未履行部分租期租金总额的20%向出租方支付违约金，已交纳租金的，出租方在扣除违约金后应将余款退还承租方。

3、承租方有下列行为的，出租方有权解除合同并收回租赁车辆：

(1)提供虚假信息。

(2)拖欠租金或其他费用。

(3)转卖、抵押、质押、转借、典当、转租租赁车辆或确有证据证明存在上述危险的。

(4)确有证据证明承租方利用租赁车辆从事违法犯罪活动的。

4、不按车辆性能或操作程序使用而造成的租赁车辆修理、停运损失;承担因过失被保险公司拒绝赔偿的损失。

5、擅自改装、更换、增设他物等改变租赁车辆原状造成的损失。

6、未协助出租方按时参加车检或维修保养而造成的损失。

7、非出租方原因导致车辆被第三方扣押的责任。

8、违反交通安全法规时，应在被告知的5日内接受处罚。

如拒绝接受处罚，合同中登记的驾驶员将作为违章责任人被提交公安交通管理部门处理。

第九条担保条款

如采用保证人提供担保的方式，保证人应就承租方履行本合同的义务负连带保证责任。

第十条特别约定

承、租双方可对本合同内容以书面形式予以增加、细化做为补充条款，但不得违反有关法规及政策规定，不得违反公平原则。

补充条款中含有不合理地减轻或免除本合同条款中规定应由出租方承担的责任内容的，仍以本合同为准。

1、承租方如要求延长租期，须在合同到期前提出续租申请，出租方有权决定是否续租。

2、本合同项下发生的争议，双方应协商或向北京市汽车租赁行业组织、各级消费者协会等部门申请调解解决;协商或调解解决未果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼或向双方选定的仲裁机构提请仲裁。

出租方(盖章)：_________

承租方(盖章)：_________

住所：_________

住所：_________

电话：_________

电话：_________

委托代理人(签字)：_________

保证人(盖章)：_________

住所：_________

电话：_________

_________年____月____日

北京车牌租赁协议实用5

甲方(车辆牌照使用人): 身份证号：

乙方(车辆牌照被使用人)： 身份证号：

经双方自愿协商一致，乙方将自有车辆牌照借给甲方使用。 现就租赁车牌照事宜双方达成协议如下：

一、甲方负责支付购买型号为________的车辆的一切费用; 乙方只负责提供车牌号为京________ 的车牌。

二、租赁期限：______年，自______年______月______日起至______年________月______日止。

三、虽然车辆购买后在乙方名下，但该车辆所有权、使用权、 处分权等均属于甲方，乙方及其利害关系人不享有该车任何权利，无权以任何方式使用、抵押该车。

四、车辆牌照在租赁期间甲方应为该车购买第三方责任险 (保额五十万)。因交通事故给第三者(包括人、物等)造成损害的，应由甲方及保险公司根据事故处理有关部门的裁决进行赔偿, 乙方只负责提供车牌照，没有任何义务进行损害赔偿。

五、车辆在租赁期间所产生的一切责任均由甲方承担，乙方 概不负责。

六、租赁期间内，甲方要妥善保管车牌照，不得在未经乙方 同意的情况下将其转让、转借等。

七、租赁期满后甲方对车辆牌照的使用权自行终止，甲方应 配合乙方办理车辆转出相关手续，便于乙方自行购买车辆使用自由牌照。

八、本协议未尽事宜双方协商解决。 本协议一式贰份，双方各执壹份。本协议自签订之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

北京车牌租赁协议实用6

本条款根据《中华人民共和国民法典》、《北京市汽车租赁管理办法》等有关法律、法规、规章制订。

第一条 出租方的权利

1.拥有租赁车辆所有权。

2.依合同向承租方计收租金及约定费用。

第二条 出租方的义务

1.向承租方交付技术状况为一级标准、设备齐全的租赁车辆，以及租赁车辆行驶所需的有效证件。

2.交接租赁车辆时如实提供车辆状况信息。

3.免费提供租赁车辆保养以及承租方按操作规程使用租赁车辆出现的故障维修服务。

4.提供本市行政区域内故障、事故的24小时救援服务。

5.承担不低于80%的因交通事故或盗抢造成的租赁车辆现值损失。

6.承担保险公司相关条款范围内的第三者责任险。

7.对所获得的承租方信息负有保密义务。

第三条 承租方的权利

1.按合同的约定拥有租赁车辆使用权。

2.有权获知保证安全驾驶所需的车辆技术状况及性能信息。

3.有权获得出租方为保障租赁车辆使用功能所提供的相应服务。

第四条 承租方的义务

1.如实向出租方提供驾驶本、身份证、户口本、营业执照等身份证明资料。

2.按合同约定交纳租金及其他费用。

3.按车辆性能、操作规程及相关法律、法规的规定使用租赁车辆。

4.妥善保管租赁车辆，维持车辆原状。未经出租方允许，不得擅自修理车辆，不得擅自改装、更换、增设他物。

5.协助出租方按规定期限对租赁车辆进行车检及维修保养。

6.承担不高于年、______元季、______元月、______元天、______元小时。租金标准双方约定。

第六条 意外风险

1.双方约定的意外风险责任，出租方可向保险公司投保或以其他方式承担。对约定分担的意外风险未投保的，风险损失的计算、赔付，参照机动车辆保险条款及赔付程序进行。

2.政府政策重大变化、不可抗力以及其他无法归究于承、租双方的原因造成的损失，依照有关法规和公平原则双方协商解决。

第七条 出租方的违约责任

出租方未能履行向承租方提供合同约定的车辆、服务等义务时，应承担下列违约责任：

1.经道路运输管理部门认可的专业检测机构认定租赁车辆达不到一级标准的，承租方有权解除合同，并要求出租方承担违约责任。

2.不能按约定提供故障维修、救援时，承租方有权解除合同，出租方应退还租赁车辆停驶期间租金并支付停驶期间租金

承租方(签章)：

经办人：

签约日期：

年 月 日

保证方(签章)：

经办人：

签约日期：

年 月 日

北京车牌租赁协议实用7

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙双方本着平等公平、互惠互利的原则，在中华人民共和国法律、法规规定的范围内，在诚实守信、友好协商的基础上，达成以下协议：

一、乙方为甲方提供设备齐全、车况良好、运行安全可靠、证件齐全的车辆，车辆基本情况如下：

二、双方约定，车辆租赁费用为_________元/月，合同签订后日之内一次性支付。

三、协议期限为_________年：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

四、协议期内汽车所有权属于乙方，甲方只有使用权，不得转租、转借、抵押和进行客运以外的货运行为或其它任何侵犯甲方车辆所有权的行为。

五、甲方的权利和义务：

甲方有权要求乙方按协议约定交付所用的车辆;

甲方应及时足额的交付车辆抵押金;

甲方应按协议约定正常使用车辆。因使用保管不妥当造成车辆损失的，

如轮胎单独损坏，车辆在淹及排气管的水中启动或被水淹后操作不当致使发动机损坏等，由甲方承担赔偿责任;

甲方在租赁期间内配合乙方进行正常保养及年检的责任，按期进行保养，如遇年检。

车辆租赁期间的油料费用、停车费、过路过桥费、高速公路费、违章罚款等费用，由甲方承担，乙方提供相关单据发票，实报实销。

六、乙方的权利和义务：

按时向甲方交付协议约定车辆;

协助甲方处理车辆保险事故及修理受损车辆;

在下列任何一种情况发生时，乙方有权解除协议，收回车辆:

甲方利用甲方车辆进行违法犯罪活动的;

甲方不按协议约定使用甲方车辆的;

未经乙方同意，甲方将乙方提供的车辆转租他人的;

七、除符合本协议约定的或法律规定的解除协议的条件外，当事人变更解除协议必须签订书面协议。

八、协议期满，甲方续约的，应在协议期满前5日内办理续约手续

九、本协议一式两份，由甲乙双方各持一份，签字、盖章后生效。

甲方：_________乙方：_________

法定代表人：_________法定代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

北京车牌租赁协议实用8

出租方：___________________(以下简称甲方)

承租方：___________________(以下简称乙方)

经甲、乙双方友好、自愿协商，甲方同意将位于____________场地租赁给乙方做户广告牌设置发布，并达成以下协议，甲、乙双方共同遵守。

一、租期

1、租赁期限______年，即自_______年______月______日至_______年______月______日止。

2、租赁期满，如甲方愿意出租，在同等条件下(含安全、租赁费等项)乙方享有优先续租权，但必须在租赁期满前____天签订续租合同，否则，视为乙方放弃续租权。

二、租赁价格及租金支付

1、广告位租金为___________元/年，合计___________元整。

2、支付方式：乙方以年为单位向甲方缴交租金，先付后用。即合同签订即付第______年的租金，第______年开始前一个月付清下_____年租金，逾期不付时甲方有权处罚滞纳金______元/天，超过______天不付时甲方有权解除合同。

三、双方义务及责任

1、甲方只负责提供指定墙面，所有投入费用乙方全部承担。乙方的设计、安装施工方案须经甲方许可。乙方投入的资产属乙方所有。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与外墙广告位有关的费用，由乙方承担。

2、租赁期间，乙方必须保证户外广告牌的绝对安全，并做好相关防雷设施。户外广告牌的安全是乙方广告经营的生命线，乙方：将户外广告牌设备实施财产 。如发生因户外广告牌安全问题损坏甲方房屋及伤害到他人等人员伤亡事故的责任(含楼面及楼下造成的安全事故)，由乙方负全责，甲方不承担任何责任。

3、租赁期间，乙方所租场地转让他人，必须得到甲方同意方可进行转让，乙方无权私自转让给他人，否则转让无效，甲方有权收回所租场地。

4、租赁期间，乙方在所租场地要规范安全施工，确保甲方楼面、广告牌的承重及墙体的安全。如因广告牌施工等方面造成的渗水、漏水或广告牌承重压力致使楼面或墙体的开裂等损坏，乙方负责全部维修、维护等相关费用。

5、乙方保证发布内容符合《中华人民共和国广告法》的相关规定，否则应独立承担由此引起的相关责任。

6、合同期满，乙方应保证将墙面恢复原样，不得有损毁现象。

四、不可抗力条款

1、如因特殊或不可抗力等因素造成该广告位被损毁及不能使用时，甲乙双方应友好协商解决。

2、在租赁期内，如遇政府行为要求撤销广告画面而终止履行协议的(包括政府口头通知)，则按广告实际发布天数计算租金，多收取的租金费在解除协议后_____个工作日无息退还乙方。

五、附则

本合同一式______份，甲、乙双方各执______份，本合同自签字盖章后生效。

甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_______年______月______日 _______年______月______日

北京车牌租赁协议实用9

甲方：_______

乙方：_______

甲方将_______车转让于乙方。该车车牌号码为_______,发动机号为_______，车架号为：_______。现订立车辆转让协议如下：

第一条： 价格：经双方协商，甲方以_______(价格)转让车辆给乙方使用。

第二条： 权利义务：

1.甲方向乙方转让车辆时提供车辆证件;说明该车的现状。

2.乙方在使用该车后，负责车辆的维修以及相关规费的缴纳。

第三条： 如车辆过户，过户费用由乙方承担。由乙方到车管所办理车辆过户手续，甲方协助办理。如果不过户，乙方要承担一切法律责任及后果。从转让之日起发生的所有的一切责任由乙方负责。

第四条：售后责任：自合同签定之日起，车辆发生的一切纠纷均由乙方负责，甲方概不负责。在此之前甲方的所有债权、债务由甲方负责。

第五条： 合同文本：本合同一式二份，双方各执一份。

第六条： 合同效力：本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

第七条： 违约责任：按(民法典)参照执行;解决合同纠纷的方式：双方友好协商，协商不成时任何一方可向所在地仲裁或向所在地人民法院起诉。

甲方：_______ 乙方：_______

联系电话：_______ 联系电话：_______

签定时间：_______年______月______日

北京车牌租赁协议实用10

甲方(承租方) ：_____ 身份证号 ：______

经甲、乙双方友好协商，本着平等、互利的原则，达成如下共识 ：

一 ：概要

乙方向甲方提供北京市小客车指标，同时有责任协助甲方办理车辆买卖与过户等相关手续，以确保甲方有一个良好的车牌使用环境，并配合甲方 租赁期内在一切可能使用身份证或其他需要乙方提供帮助时提供帮助。甲方 ： 身份证号 ： 拥有小轿车 终身所有权。

二、 租赁时间及费用

甲乙双方共同协商同意租期为 年，从 _____年_____月_____日起，至 _____年_____月_____日止。乙方提供车辆指标给甲方使用，租赁费为 元/年。大写人民币 ： 。首付 元，大写人民币 ： 。余款甲方 _____年_____月_____日前一次付清，若因延误支付费用，乙方有权收回车牌使用权。期间乙方不可中断租赁服务或给第三方使用。

三、双方权利与义务

1、乙方保证向甲方提供真实有效证件与小客车指标书。积极配合购买新车。购买新车手续办理完成后，身份证归还乙方。

2、租赁期间，乙方不可将车牌指标租赁服务中断或给第三方使用，否则视为违约，甲方有权追求其违约责任。乙方应退还甲方已支付的所有费用，并赔偿甲方三个月的租赁费用。

3、乙方若因债权债务问题，引起车牌的连带责任及纠纷，乙方自行承担全部责任，甲方概不负责。甲乙双方明确 ：本合同所指车辆所有权归甲方所有，乙方不享有该车任何权利，无权以任何方式使用、抵押该车。若因乙方债务原因导致甲方实际财产权利受到损害，则乙方负有赔偿责任。

4、甲方所购新车必须在租赁期间上车辆全险作为安全保障。如车辆出现一切交通事故与违法行为由甲方承担，乙方不承担责任。使用指标期间如甲方不购买全险则算甲方违约。在租赁的使用过程当中，甲方如遇到紧急情况需通知乙方，比如出现重大交通事故有人员伤亡的。妥善保管车辆证件等手续。

5、租约期满后，如双方解除协议，甲方需提前一个月告知乙方，甲方带齐相关文件和协议书，收据等，归还给乙方，同时如有车辆违法等罚款由甲方承担，过户所产生的一切费用由甲方负责，乙方配合甲方办理相关车辆手续。需延期者，需事先致电乙方，并告知需延期的时间。

四、合同附则

1、本合同有效期限为 年，自本合同生效之日起计算。

2、本合同一式二分，双方各执一分，签字后生效。

3、合同未尽事宜友好协商解决，如有争议，双方应当协商解决，如协商不成，任何一方均可向人民法院提起民事诉讼解决。

五、补充条款

甲方(签字盖章) ：________________乙方(签字盖章) ：__________________

甲方身份证号 ：________________乙方身份证号 ：____________________

日 期 ：________________________日 期 ：__________________________