工伤四级伤残仲裁申请书格式

申请人：_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。)(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。)(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：

一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

工伤赔偿的相关知识：工伤赔偿标准(工伤保险待遇标准)

一、医疗保险待遇(一)医疗费第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：

(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;

(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

(二)伙食补助费第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求：住院期间。

(三)食宿交通费第4款

1、标准：本单位职工因公出差标准报销。

2、要求：

(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;

(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

(四)康复治疗费第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

2、要求：

(1)签订服务协议的医疗机构进行;

(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

(五)辅助器具费第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

2、要求：

(1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;

(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。

(六)停工留薪第31条

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：

(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费第31条

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%。

2、要求：

(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

(八)工伤复发的费用第36条

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的。

二、伤残保险待遇

(一)伤残补助金

1、标准：一级24个月的本人工资二级22个月的本人工资三级20个月的本人工资四级18个月的本人工资。

2、要求：

(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。

(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付。

(二)伤残津贴

1、标准：一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。

2、要求：

(1)从工伤保险基金中按月支付;

(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，工伤四级伤残仲裁申请书由工伤保险基金补足差额。

(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。辑推荐：浅谈劳动争议中工伤赔偿的仲裁时效工伤赔偿仲裁遭驳回法院调解伤者终获赔。