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_______________派出所：
申请人：
姓名________，年龄________，电话________。
申请事由：
本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为________，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。
申请人：_________________
_____年_____月_____日
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