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_____年_____月_____日,王__________盗窃李_____财物价格__________元，现在王__________对受害人已进行了赔偿，双方达成了赔偿协议，赔偿款项共计__________元，款项已以支付完毕。受害人认为王__________的行为虽然造成了社会危害性，但其具有悔改表现，现在赔偿款项已履行完毕，受害人对致害人行为已经谅解，为此请求人民法院免予对李_____刑事责任追究。
此致
受害人：_________________
_____年_____月_____日
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