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医疗过错司法鉴定申请书范文

申请人:______________,_____________年_____月__________日生,______族,现住:______________,联系电话:______________

诉讼代理人:______________,_______________律师事务所律师。

申请事项:_________________申请法院委托鉴定机构对_____________医院对__________的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由:_________________

申请人诉_______________医院一般医疗损害一案现__________市__________区人民法院已经立案。

为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对__________医院对__________诊疗行为进行医疗过错鉴定,请法院依法核。

此致

__________人民法院

申请人:_________________

_____________年_____月__________日

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