致：______________(此处为债务人)
你于 ______年______月 ______日向委托人借款 ______元，该笔债务现已到期。因你到期后尚未向委托人归还借款，现委托人已委托我方(受委托人)全权负责该笔债务催讨事宜。你应于见到授权委托书之日，向我方归还借款(包括但不限于借款本金、利息、违约金、损害赔偿等)。如你仍拖欠不还，我方将采取一切合法方式向你催收欠款，你将全部承担由此产生的法律后果。
特此声明
附：
1、委托人：______________
身份证号：_________________
电话：_________________
住址：_________________
2、受委托人：_________________
身份证号：_________________
电话：_________________
住址：_________________
受委托人：_________________
身份证号：_________________
电话：_________________
住址：_________________
借条复印件一份
4、委托期限：自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
5、受委托人的代理权限为：
代为催收欠款，代为接受履行款，代为承认、放弃、变更债务履行期限、数额和方式，代为接受债务人对债务的履行承诺。
