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劳动和社会保障局：_________________
我单位职工________________于________________年__________月__________日因________________发生事故，现委托(身份证号码：_____________;联系电话：_____________;送达地地：_____________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：_________________
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项：_________________
委托人签章：_____________公司
受委托人签章：_____________
________________年__________月__________日
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