原告:_________________姓名,民族,年龄。
住址:______________
邮编:______________
联系电话:_________________SSS
被告:______________公司
公司地址:______________
邮编:______________
联系电话:______________
法定代表人:______________
职务:______________
案由:_________________保险合同纠纷。
诉讼请求:_________________
1、要求被告向原告支付住院医疗保险金__________元
2、承担原告的误工费和交通费AA元
3、本案诉讼用度由被告承担。
事实与理由
_________________此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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