甲方(收养人):____________
_______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ 。
_______,女/男,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ 。
乙方(送养人):____________
_______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ 。
_______,女/男,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ 。
或:____________送养人是福利机构时使用:____________
法定代表人:____________
住所:____________
电话:____________
丙方(被收养人)______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ 。
(被收养人未成年时增加:____________法定代理人:____________ ,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作单位和职务:____________ ,住址:____________ ,电话:____________ )
收养人于 年 月 日收养了被收养人 ,并经 民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系,并一致达成如下协议:____________
一、因 原因,收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。
二、解除收养关系后,原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活,原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。
三、本协议是收养人、被收养人及送养人的真实意思表示,经三方签字后发生法律效力,任何一方不得随意反悔。
四、本协议签署后,各方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记。
五、收养关系解除的有关经济补偿:____________
各方均同意,无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。
六、本协议一式五份,各方各执一份,另外两份用于登记与存档。
签署时间:____________
甲方(盖章):____________
联系人:____________
联系方式:____________
地址:____________
乙方(盖章):____________
联系人:____________
联系方式:____________
地址:____________
丙方(盖章):____________
联系人:____________
联系方式:____________
地址:____________
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