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委托人姓名：______(受害人母亲)，
身份证号：____________;
地址：______________
联系电话：___________
邮编：______________
受委托人姓名：______，男，
身份证号：___________;
地址：____________，
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。
委托人：____________受委托人：____________
____年____月____日 ____年____月____日
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