原告:_________,性别:_______,___族,_____年___月___日出生,______人。
身份证号:____________,住址:________________,联系电话:______________。
被告:_________,性别:_______,___族,_____年___月___日出生,______人。
身份证号:____________,住址:________________,联系电话:______________。
诉讼请求:
一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人_________的各项损失共计______元人民币。
二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。
事实及理由:
_______年____月___日____时____分许,被告_________驾驶_________轿车沿___________道路由_____向_____行驶时与行人_________(原告)发生交通事故,至原告_________受伤。_________公安局交警支队_____大队认定,被告_________违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定,为造成事故的全部原因,承担事故的全部责任,原告不承担责任。
经______________医院诊断为______________________。后经_________道路事故伤残鉴定委员会评定为______级伤残,_______功能丧失______以上。_____次手术过后,_____仍不可______,需继续治疗。被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,造成损失包括医疗费_____________元,被告_________已支付_____元;误工费_____元;护理费______元;住院伙食补助费_____;营养费______元;轮椅_____元;鉴定费______元;伤残赔偿金______元;_____次手术费______元;交通费______元;被扶养人生活费______元;精神损失费______元, 共计______元人民币。
此致
______人民法院
具状人:__________
_____年____月___日
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