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申请人：（基本情况）
请求事项：
延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书事实与理由：
（写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）
此致
ΧΧ人民法院
申请人：
________年____月____日
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