申请人:陈XXX,男/女,汉族,生于________年____月X____日,住XXXX.
被申请人:XXXXXXX公司。
法定代表人:XXXX
委托代理人:有无都可
请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。
事实及理由:XXX公司于________年____月____日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于________年____月____日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX.
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
此致
XXXXXX劳动和社会保障局
申请人:XXX
________年____月____日
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