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________卫生局：
根据医疗机构管理法规的有关规定，我单位（或本人）拟申请设置_____________诊所（门诊部或医院），该医疗机构拟选址在_______________，请予以受理。
联系人：
联系电话：
设置单位：（章）
法定代表人（签字）
________年____月____日
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