提问 18万律师在线解答
首页 > 合同范本 > 其它类合同 > 其它合同 > 支付赔偿金申请书

支付赔偿金申请书

xx有限公司:

本人是贵公司仓库部的调料员xx,本人在贵公司工作期间,于________年____月____日3点多左右,为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏,反而把自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的写出地点和事情的经过),本厂员工(姓名)马上把我送进了顺德区和平创伤医院,因抢救及时,双手掌保住了,但(这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况,再写造成的对生话的影响,最后写对身心的影响。)留下了很大的后遗症,给我今后的生活带来了很多的痛苦,工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常,左手因伤到神经,手腕骨断,导致手掌手指麻痹,没力,每当手腕一用力,会痛。右手情况较严重,因拇指被砸断,手背断了三根骨头,导致现在大拇指不能弯曲,其他手指不灵活,活动不方便,右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候,手指会轻微刺痛。

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案:

1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

2工伤期间的基本工资元

3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

4营养费元

5精神损失费元

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

申请人:

申请时间

支付赔偿金申请书