行政复议上诉状 上诉人:×××(写明姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址,如果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等,如果是行政机关作为被上诉人的,则应写明行政机关的名称、法 定代表人和住所) 被上诉人:×××(写明姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址,如果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等,如果是行政机关提起上诉,则应写明行政机关的名称、法定代 表人和住所) 上诉请求: (写明要求上诉审法院解决的事由) 上诉借口: (越详细越好) 此致 ×××人民法院 附:本上诉状副本 份 上诉人:×××(签字或者盖章) ×年×月×日
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