拒执罪自诉状是受害人或者受害人代理人直接向人民法院控告刑事被告人,要求法院追究其刑事责任所递交的书面申请文书.刑事自诉状必须记明的内容有自诉人或者代为自诉人的基本信息;被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节等;具体的诉讼请求;证据以及证据的来源一、刑事自诉状应当记明的事项(一)自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;(三)具体的诉讼请求;(四)致送的人民法院和具状时间;(五)证据的名称、来源等;(六)有证人的,载明证人的姓名、住所、联系方式等.二、刑事自诉状范本介绍刑事自诉状自诉人:______________________________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)被告人:____________________________________________(姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写其年龄)案由:__________________________________________________________(被告人被控告的罪名)具体的诉讼请求:________________________________________________________________________事实与理由:________________________________________________________________________被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果,理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据.证据和证据来源,证人姓名和地址;主要证据及其来源,证人姓名和住址.如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细住址.此致________人民法院自诉人:________代书人:____________年___月___日附:本诉讼副本_____份