徐州
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单位名称，加盖公章；
单位编码（营业执照复印件上有）；
姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；
社保编码（伤者社保卡背面有的社保编码）；
致残鉴定表编号（参看鉴定结论书右上角）；
工伤待遇向伤者发放写申请工人本人工资如实填写（必须要有受伤前12个月的工资收入证明才能填写实际工作收入并且附上工资证明材料，如果不能证明实际工资收入可以不填写，到时候工作人员按照伤者受伤前12个月缴纳的工伤保险基数的平均数填写。）
单位经办人签章（负责伤者工伤申请、鉴定等事宜的负责人）
其他的不用填写，到时候工作人员填写就可以了。
最后，附一张图片参考：
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月
1、自愿放弃工伤认定，是无效的。无论是人身损害民事赔偿，还是工伤保险，伤残鉴定(劳动能力鉴定)是确定赔偿标准(计算工伤保险待遇)的基础和前提条件，不进行鉴定，就不能正确适用法律计算赔偿额度。
2、因此，签订《自愿放弃伤残鉴定协议》与法律规定相悖，属于无效协议，当事人可以反悔。劳动者在用人单位工作的，用人单位对于劳动者是有安全保障的义务的，需要保障劳动者的人身安全。如果劳动者遭遇工伤的，是需要进行工伤认定的，用人单位是需要负责的。
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