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原告×××（单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务；自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、公民身份号）。联系电话×××
被告×××（写法同上）
请求事项
1.判令被告×××；
2.本案诉讼费用由被告负担。
事实与理由
×××（扼要写明时间、地点、当事人、案情经过、结果、主张的理由及法律依据）
此致
×××人民法院
具状人：×××
××××年××月××日
附：
1.本状副本×份；
2.书证××份；
3.证人姓名和住址。