环境保护行政复议申请书格式是什么？

行政复议申请书
申 请 人： （姓名）             性别       出生年月
身份证（其他有效证件）号码          工作单位
住 所   （联系地址）  邮政编码            联系电话
[（法人或者其他组织）（名称）
住所    （联系地址）             邮政编码             联系电话
法定代表人或者主要负责人（姓名）                 职务           ]
委托代理人：(姓名)           住所
邮政编码                  联系电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本   份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料   份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期）        年     月     日