根据你的问题解答如下, 刑事附带民事赔偿书
附带民事诉讼原告人: 姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务住址等项
法定代理人:姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系
委托代理人:姓名、性别、工作单位、住址等;系律师的,写明姓名、工作单位和职务
附带民事诉讼被告人: [姓名、性别、出生年月日 (或写年龄)、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]
诉讼请求:
事实与理由:
证人姓名和住址,其他证据名称、来源:
此致
人民
附带民事诉讼原告人:(签、印)
年月日
附:本状副本 份。
《中华人民共和国刑事诉讼法》
第九十九条 被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的,在刑事诉讼过程中,有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的,被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。如果是国家财产、集体财产遭受损失的,人民检察院在提起公诉的时候,可以提起附带民事诉讼。
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