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我的一个同事在厂里一次意外事故中不幸身亡,现在厂里与受害家属商量赔偿问题,请问律师:工伤死亡赔偿协议书如何写?

王** 广西-防城港 工伤纠纷咨询 2020.08.31 09:45:06 433人阅读

我的一个同事在厂里一次意外事故中不幸身亡,现在厂里与受害家属商量赔偿问题,请问律师:工伤死亡赔偿协议书如何写?

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工伤死亡赔偿协议书甲方:___________________身份证号码:___________________  委托代理人:___________________  乙方:___________________系受害人之___________________身份证号码:___________________  丙方:___________________身份证号码:___________________  现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:___________________  于_____________年_____________月_____________日意外受伤,经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供养亲属情况:  父亲:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________  母亲:  _____________年龄 _____________职业_____________ 住址_____________  妻子:_____________年龄 _____________职业_____________ 住址_____________  子女:_____________年龄 _____________职业_____________ 住址_____________  子女:_____________年龄 _____________职业_____________ 住址_____________  为妥善处理死亡的善后事宜,依据有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:  
一、丧葬事宜  甲、乙双方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付,所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)  
二、赔偿金额:  甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何费用。  
三、付款期限  双方签字盖章后,甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整  
四、违约责任:  
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。  
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。  
五、见证条款:  丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议  
六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。  
七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。  
八、本协议一式三份,甲乙丙双方各执一份。  甲方:(盖印)乙方:丙方:  委托代理人:  __________年_______月________日

2020-08-31 09:46:06 回复
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