工伤索赔申请书该如何写？

我们知道，劳动者如果在工作中受伤是认定为工伤，这个时候用人单位是要对劳动者进行赔偿的。要是用人单位拒绝赔偿，劳动者可以写申请书进行索赔。下面，律图小编将为大家介绍工伤索赔的申请书该如何写，希望对大家有所帮助。

一、工伤索赔申请书该怎么写

市劳动局:

我叫张，系陕西省宁强县人。2007年元月，我来到离石区西属巴燕沟煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。2007年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈安均的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!

                                                                                                                                                                   申请人：

                                                                                                                                                                 年月日

二、工伤索赔应注意的事项有哪些

(一)注意对劳动关系证据的收集与保留

提出工伤索赔的前提是进行工伤认定，而工伤认定的前提则是工伤职工与用人单位之间存在劳动关系。那么证明劳动关系的证据有以下几点：

书面劳动合同是证明双方之间劳动关系，判断劳动关系成立的基本标准。如果没有订立书面劳动合同，根据劳动社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》第2条规定，可以参照以下凭证：

1、工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费记录;

2、用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件;

3、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录;

4、考勤记录;

5、其他劳动者的证言等。

其中(一)、(二)、(四)项的有关凭证由用人单位举证。因此，以上相关证据平时要注意收集和保留。

(二)要注意工伤索赔相关时间规定

1、提出工伤认定时间：用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出，特殊情况可延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出。

2、作出工伤认定时间：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定。对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应在15日内作出工伤认定的决定。

工伤认定需以司法机关或者有关行政主管部门结论为依据的，在尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

3、劳动能力鉴定时间：收到鉴定申请之日起60日，必要时可延长30日。

(三)工伤赔偿的相关受理机构

1、申请工伤认定的机构：向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。此外，应由省级社会保险行政部门进行工伤认定事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

对工伤认定申请不予受理决定不服，或对工伤的认定结论不服的，可依法申请行政复议，也可以依法向法院起诉。

2、申请劳动能力鉴定的机构：向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

3、申请职业病诊断的机构：应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。(具体选择用人单位所在地或本人居住地职业病诊断机构进行)

当事人对职业病诊断有异议，在接到诊断证明之日起30日内，向做出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市面上级卫生行政部门申请鉴定。再不服，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向原鉴定机构所在地的省级卫生行政部门申请再鉴定。该鉴定为最终鉴定。

以上就是小编介绍的工伤索赔的申请书范本，希望对大家有所帮助，小编要提醒大家，劳动者在进行工伤索赔时，一定要注意保留好劳动合同等相关证据，要是你还想了解更多知识，建议你来电咨询律图网站的专业律师获得解答。