工伤死亡赔偿协议书 甲方(用人单位)： 乙方(工亡职工近亲属)：配偶 (姓名) ，
身份证号码 ;父亲 (姓名) ，身份证号码 ;母亲 (姓名)，身份证号码;长子女 (姓名)，身份证号码或出生日期 ;次子女 (姓名)，身份证号码或出生日期 ; (姓名)，身份证号码或出生日期 ; 乙方系甲方工亡职工 (姓名)， 年 月 日 时 分许， (填写《
工伤保险条例》认定为
工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行： 一、甲方赔偿工亡职工 (姓名)工亡待遇共计人民币 元(大写)，包括丧葬补助金、
供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。 二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向某保险公司为工亡职工(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的
工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。 三、甲方应支付工亡职工 (姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为
代理人，凭
授权委托书从甲方领取，委托代理
