住址__________________身份证号码_______________
联系电话：_________
乙方：姓名_________ 性别_________民族_________，
住址__________________身份证号码_______________
联系电话：_________
事由：_______年____月____日___点左右，甲方因在________ ，致使乙方________ 受伤，后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在________医院治疗，现已全部治愈出院。
现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付给乙方因______________________受伤住院产生的医疗费、摩托车修理费及各项其他误工赔偿费用人民币________元(大写：________ 元整) 给乙方。
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二、_______年____月____日____点后，乙方今后出现其他任何问题甲方再不承担相应的责任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何责任。
三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，双方不得反悔。
甲方签字：
年 2 日 乙方签字：月
