工伤诊疗目录外的医疗费被支持

　　当事人信息原告：淄博某纺织有限公司。

　　委托代理人：常芳，山东利公律师事务所律师。

　　委托代理人：刘明悦

　　被告：张某英

　　委托代理人：刘苏婷，山东全正律师事务所律师。

　　审理经过

　　原告淄博某纺织有限公司诉被告张某英劳动争议纠纷一案，于2015年8月28日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员槐燕独任审判，公开开庭进行了审理。原告淄博某纺织有限公司的委托代理人常芳、刘明悦，被告张某英的委托代理人刘苏婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告诉称

　　原告淄博某纺织有限公司诉称，2015年6月30日，被告张某英向淄博高新技术产业开发区劳动人事争议仲裁委员会提出劳动仲裁申请，称其于2014年11月16日在上班途中发生交通事故受伤，2014年12月15日淄博高新区人社局认定为工伤。被告因伤情严重，至今仍在住院治疗。被告分三次向社保处申请了工伤医疗费分段支付，社保部门不能支付的医疗费为61733.53元。被告多次与原告协商，原告未支付，被告提出仲裁，要求原告向其支付医疗费61733.53元;住院期间生活护理费35090元;停工留薪期工资28088.04元。淄博高新技术产业开发区劳动人事争议仲裁委员会经审理，于2015年8月20日作出淄高新劳人仲案字[2015]第139号仲裁裁决书，裁决：“一、被申请人在本裁决生效之日起十日内支付申请人医疗费61733.53元;二、被申请人在本裁决生效之日起十日内支付申请人住院期间护理费16729.89元;三、被申请人在本裁决生效之日起十日内支付申请人停工留薪期工资7133.08元。”

　　原告认为，淄高新劳人仲案字[2015]第139号仲裁裁决书未查清、核实案件的相关事实，裁决原告支付被告医疗费，违反了《关于加强工伤保险医疗服务管理有关问题的通知》淄人社字[2014]88号的规定;裁决原告支付被告护理费、停工留薪期全部工资均无事实和法律依据。原告为维护自己的合法权益，故诉至法院，要求判令原告不支付被告医疗费61733.53元;不支付被告住院期间护理费16729.89元;不支付被告停工留薪期工资7133.08元;诉讼费由被告承担。

　　被告辩称

　　被告张某英辩称，原告提起诉讼依据的是淄人社字[2014]88号文件，但该文件是针对医疗机构作出，是为了规范医疗机构的行为，不能作为审理劳动争议案件的依据。被告花费的医疗费均系治疗工伤产生，应当由原告支付。被告住院期间原告未派人护理亦未支付护理费，故原告应支付护理费。被告停工留薪期超过12个月，被告按照12个月主张停工留薪期工资，原告亦应支付。

　　本院查明

　　经审理查明，2010年3月23日，原、被告签订劳动合同，合同期限自2010年2月24日至2011年2月23日。合同到期后，原、被告于2011年2月24日续订了五年期限的劳动合同。原告为被告缴纳了社会保险。2014年11月16日7时20分，被告丈夫许安刚驾驶电动自行车在上班途中，乘车人即本案被告戴在脖子上的围巾与电动自行车后轴缠在一起，致使被告受伤。经淄博市公安局交警支队张店大队认定，该起事故属于交通意外事故，许安刚和被告张某英均无事故责任。2014年12月23日，淄博高新技术产业开发区人力资源和社会保障局出具淄高新人社工决字[2014]163号认定工伤决定书，认定被告为因工受伤。被告于2014年11月16日至2015年1月8日在淄博市中心医院住院治疗共计53天，被诊断为重度脊髓损伤、颈髓离断、截瘫、呼吸衰竭、椎体骨折、胸腔积血、失血性休克等。被告称由其夫许安刚护理。许安刚亦系原告职工，被告受伤前12个月其月平均工资为1900元。被告主张在淄博中心医院的护理费4629.89元(1900元÷21.75天×53天)。2015年1月8日至2015年6月4日转至北京博爱医院住院治疗，期间根据医院要求请专业护工护理。2015年1月8日至2015年2月26日被告支付护理费5500元，2015年2月27日至2015年4月27日支付护理费6600元，2015年4月28日至2015年6月6日支付护理费4400元。被告两次住院期间原告均未派人护理，亦未支付被告护理费。2015年2月11日，淄博高新区社会保险事业处为申请人报销医疗费用247249.80元，不予报销15816.40元;2015年4月9日报销医疗费用300085.68元，不予报销30942.46元;2015年5月19日报销医疗费用263812.01元，不予报销14974.67元。综上，淄博高新区社会保险事业处未予报销被告的医疗费用共计61733.53元。被告受伤前十二个月的月平均工资为1783.26元。被告于2015年6月30日向淄博高新技术产业开发区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求依法裁决：一、原告支付被告医疗费61733.53元;二、原告支付被告住院期间护理费35090元;三、原告支付被告停工留薪期工资28088.04元。该委于2015年8月20日作出淄高新劳人仲案字[2015]第139号仲裁裁决书，裁决：一、原告支付被告医疗费61733.53元;二、原告支付被告住院期间护理费16729.89元;三、原告支付被告停工留薪期工资7133.08元;四、驳回被告第一项、第三项仲裁请求的其他请求。原告不服该裁决，诉至法院，提出上述诉称中的诉讼请求。

　　另查明，原告在被告受伤后一直支付被告工资，被告同意不再向原告主张停工留薪期12个月工资。另，被告2015年4月28日至2015年6月6日在北京博爱医院住院期间发生护理费4400元，被告仲裁时因未提交相应病历，仲裁委未予支持。

　　原告提交了淄博市人力资源和社会保障局《关于加强工伤保险医疗服务管理有关问题的通知》(淄人社字[2014]88号)，该通知第一条第三项规定：“定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，尊重工伤职工和用人单位的知情权，履行相关告知义务。对在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未征得患方和用人单位同意费用，以及未告知办理住院联网结算手续，造成无法实现与工伤保险经办机构联网结算的费用，按照服务协议约定由定点医疗机构承担”。原告以此证明被告无权向原告主张不予报销的医疗费用。原告提交了中国康复研究中心北京博爱医院网站资料复印件一宗、2015年4月9日及2015年6月11日工伤医疗费审核表各一份，证明被告在北京博爱医院ICU住院治疗，ICU科完全能胜任对被告的检测治疗，工伤医疗费报销项目中亦含有护理费项目。原告认为被告在淄博中心医院住院亦在ICU治疗，故原告不应承担被告的护理费。

　　被告对原告提交的淄博市人力资源和社会保障局《关于加强工伤保险医疗服务管理有关问题的通知》的真实性无异议，但被告认为自己是根据工伤保险条例的相关规定主张医疗费，该证据与本案无关。被告对中国康复研究中心北京博爱医院网站资料复印件真实性无异议，但被告认为该证据亦与本案无关。关于工伤医疗费报销项目中的部分护理费是针对医院护士日常护理收取的费用，不是被告主张的护理费。被告认为根据《工伤保险条例》的相关规定，护理费应由原告支付。

　　本院认为

　　本院认为，被告受伤后，原告一直按月支付被告工资。被告同意不再向原告主张停工留薪期工资，系被告对其民事权利的自由处分，对此本院予以准许。本案的焦点问题是：一、原告应否支付被告在社会保险事业处未予报销的医疗费61733.53元;二、原告应否支付被告住院期间的护理费。关于第一个焦点问题，《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患××的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”。从工伤保险条例的立法目的看，用人单位为职工缴纳工伤保险在于分散用人单位的用工风险，而非不承担任何用工风险。故被告要求原告支付未予报销的医疗费61733.53元，本院予以支持。关于原告提交的淄博市人力资源和社会保障局《关于加强工伤保险医疗服务管理有关问题的通知》的相关规定，是针对定点医疗机构的管理作出的，该证据不能免除原告作为用工主体的相关义务。原告如认为医疗机构使用报销项目以外的药物而未履行告知义务，可向相关医疗机构主张相关责任。被告住院期间原告未派人进行护理，故原告主张在淄博中心医院住院期间的护理费4629.89元及在北京博爱医院专业护工护理费12100元(5500元+6600元)，合计16729.89元，本院予以支持。被告2015年4月28日至2015年6月6日在北京博爱医院住院期间发生的专业护工护理费4400元，在仲裁时未提交相应病历予以佐证，仲裁委未予支持，被告亦未对仲裁裁决提出异议，故对于该费用，被告可另行主张。被告伤情严重需要护理系客观事实，原告关于被告住院系在ICU不需护理的抗辩，与事实不符，故本院不予采信。

　　据此，依据《工伤保险条例》第一条、第三十三条第三款之规定，判决如下：

　　裁判结果

　　一、原告淄博某纺织有限公司于本判决生效后十日内支付被告张某英医疗费61733.53元。

　　二、原告淄博某纺织有限公司于本判决生效后十日内支付被告张某英护理费16729.89元。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费5元，由原告淄博某纺织有限公司负担。