代理员工向公司主张社保基金不予赔付的工伤医疗费用获得胜诉

　　超出工伤保险报销目录的医疗费用，由用人单位承担

　　一、基本案情

　　A某系XX公司操作工，XX公司为A参保了工伤保险。2013年11月28日，A在工作中发生事故，后被认定为工伤。因工伤复发，A于2016年3月入C医院治疗，诊断为左眼脉络膜新生血管，前后九次住院治疗，花费医疗费数万元。出院后，XX公司为A向社保部门报销工伤复发的医疗费，但社保部门以报销项目不属于工伤保险基金支付范围内的西药费、医疗费而拒绝报销。A提出劳动仲裁，请求裁决由XX公司承担保险部门拒绝报销的医疗费用，劳动仲裁部门以XX公司已为A参保工伤保险，相关费用应由工伤保险基金支付为由，驳回了A的仲裁请求。

　　二、律师接洽

　　面对不利的裁决结果，A经人介绍与本律师联系，在经过详细面谈进一步了解案情后，本律师认为，本案的处理有相当的难度，主要原因系在用人单位参保社会保险后再要求其承担工伤保险报销目录之外的费用并无明确的法律依据，但也不是一点机会都没有，毕竟A是因工受伤，且我国现行法律关于工伤归责原则为无过错责任，由劳动者承担报销不能的部分与法理不符。经过本律师客观的评析，取得A的信任，遂要求委托本律师代理一审诉讼。

　　三、代理观点

　　(一)A有权要求XX公司对超出工伤保险报销目录的费用承担赔偿责任

　　1.从工伤立法目的看

　　(1)劳动相关立法早已确立职工治疗工伤的所有医疗费用均应由用人单位承担而无须职工承担的基本原则。

　　目前仍在施行的《劳动保险条例》第十二条明确规定，工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。《企业职工工伤保险试行办法》第十七条明确规定，工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。虽此试行办法已失效，但其确立的原则同上，工伤职工无须承担工伤医疗费费用。

　　(2)用人单位参保工伤保险是为了分散用工风险绝非免除用人单位全部责任。

　　①工伤保险补偿责任不等同于工伤赔偿责任

　　工伤保险补偿责任补偿到位不必然导致用人单位已承担全部工伤赔偿责任。工伤保险补偿责任是指用人单位在参保工伤保险的情况下，职工发生工伤事故，工伤保险基金对相关工伤待遇承担补偿责任。工伤赔偿责任是指工伤职工发生工伤事故后，对因此造成劳动者全部损失的赔偿，属于工伤赔偿责任。《工伤保险条例》规定，制定本条例的目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据《工伤保险条例》的立法目的可知，分散风险不等同于免除责任，在工伤保险基金不能分散风险和责任的范围内，还是应当由用人单位承担最终工伤赔偿责任，所以被告以已参保工伤保险为由拒赔超出工伤保险报销目录的医疗费用无法律和法理依据。

　　本案，在XX公司参保了工伤保险的情况下却不能覆盖A的所有损失，但如果没有参保工伤保险，A的所有损失均反而能由XX公司全部承担，岂不可笑。从此角度也能进一步说明，工伤保险条例的立法目的是分散用人单位的风险，而并非免除用人单位的责任。

　　②法律对工伤职工的保护应严于对一般被侵权人的保护

　　工伤赔偿属于侵权赔偿的范畴，在立法和司法实践中，对工伤职工的保护严于对一般被侵权人的保护。机动车交通事故责任纠纷系侵权的一种，肇事机动车的投保保险的目的就是为了分散风险，而不是免除责任，因为在保险不能覆盖全部损失的情况下，对于超出的损失还是由双方根据责任比例承担。《工伤保险条例》规定分散风险的立法目的与机动车交通事故责任纠纷的处理应属一致，即在工伤保险基金不能分散的风险和责任应由无过错归责原则下的用人单位承担。如果超出工伤保险报销目录的费用由工伤职工承担，显然不合理。

　　2.从工伤责任归责原则看

　　我国现行法律规定工伤责任的归责原则为无过错责任原则，也就是在工伤事故并非工伤职工故意造成的情况下，均应由用人单位承担赔偿责任。本案A事故受伤已被认定为工伤，同时左眼脉络膜新生血管亦被鉴定为与工伤事故不排除因果关系。在这样的情况下，A在C医院的治疗建议下使用的治疗工伤复发的医疗费用因工伤保险基金不予报销而由A自己承担，此与无过错责任的工伤赔偿归责原则相悖，明显不妥，更系违法。

　　3.从公平角度看

　　A是在为XX公司提供劳动过程中遭受的事故伤害，A已经因此造成个人伤残，倘若再由A负担超出目录范围的医疗费，显然与法律倡导的公平原则相违背。另外，目前A的工伤复发只是暂时稳定，A在C医院的最后一次的出院小结中明确记载病情仅为好转，并非治愈，根据A治疗工伤复发的九次住院治疗及医院告知的情况看，A存在复发的极大可能，只要再次复发，又将花费数万元治疗费用，甚至终身不能治愈需要反复治疗的极大可能，也就是A的下半辈子的收入都将可能花费在治疗工伤复发的医疗费上。在这样的情况下，如果司法裁判最终判决由A承担工伤保险基金不能报销的部分，显然不公平，对A更是毁灭性的打击。

　　(二)保险基金不予报销的医疗费系治疗案涉工伤必要且合理的费用

　　1.现有证据能充分证明不能报销的医疗费系治疗案涉工伤必要且合理的费用

　　A提供的证据材料已经能充分证明案涉治疗方案系C医院在完善相关检查并根据目前临床相关治疗实际后给出的治疗方案，同时目前工伤保险药品目录中尚不存在能治疗A工伤的药品。另外，法院为了进一步查明事实，根据A的申请，对C医院的医生进行了调查并形成调查笔录，此调查情况也能反映案涉治疗方案是目前临床上治疗案涉工伤通行的治疗方案，之所以后期才使用相比于雷珠单抗经济一点的康XX，是因为康XX是后期才推广使用的。

　　2.A已尽最大努力将治疗费用降到最低

　　目前芜湖市能治疗左眼脉络膜新生血管的医院为D医院和C医院，D医院只能一人使用一支注射液，但一人只能注射半只，剩余半只只能浪费，这样成本较高。而C医院可以两人使用一支，这样成本会减少一半。为了减少治疗成本，A选择了C医院进行治疗。另外，A为了积极寻求社会救助，降低治疗成本，主动向中华社会救助基金会申请救助，中华社会救助基金会在受理申请并核实后向A赠送一只价值数千元的康XX注射液。

　　3.XX公司未能提供不利于原告的反证

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。此条款涉及诉讼程序中双方举证责任合理分配问题。A提供的证据材料和申请法院调取的证据材料已经在合理范围内对工伤保险药品目录中不存在能治疗案涉工伤的药品以及不能报销的费用是治疗案涉工伤必要和合理的费用进行了证明。根据举证责任分配，如果B认为工伤保险药品目录中存在能治疗案涉工伤或认为不能报销的医疗费不是治疗案涉工伤必要和合理的费用，需要对自己的抗辩提供证据进行证明，但被告未提交任何证据。

　　综上，现行法律并未规定参保工伤保险的用人单位无须对超出工伤保险报销目录的费用承担赔偿责任，判决XX公司承担超出工伤保险报销目录的合理费用更能彰显公平，更能维护工伤无过错归责原则立法的实施，更能取得良好的社会效果。

　　四、裁判结果

　　一审法院判决XX公司向A支付超出工伤保险报销目录的医疗费用。