保险公司免赔额、免赔率拒绝赔偿不能得到支持

　　民 事 判 决 书

　　(2017)吉07民终562号

　　上诉人(原审被告)：松原市XX公司，信用代码×××

　　负责人：陈XX，经理。

　　委托代理人：王XX，

　　被上诉人(原审原告)：松原市XX公司，信用代码×××，地址宁江区XX乡民114块。

　　法定代表人：任xx，经理。

　　委托代理人：张晓光，吉林XX律师。

　　上诉人松原市XX公司因与被上诉人松原市XX公司保险合同纠纷一案，不服吉林省松原市宁江区人民法院(2016)吉0702民初5268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人松原市XX公司委托代理人王XX、被上诉人松原市XX公司委托代理人张晓光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　松原市XX公司上诉请求：撤销原判，改判按照我方核定的数额理赔。事实和理由：一、原审依据宁江区人事劳动争议仲裁委员会做出的裁定中认定的医疗费数额属于错误;二、按照合同约定，理赔款应为8000元;三、合同中未约定一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金，不应予以赔偿。

　　松原市XX公司辩称，原审判决内容均是经仲裁确认的，符合双方保险合同约定，且上诉人对于合同中的免责条款未尽到告知义务，本案中不能适用。请求依法维持原判。

　　松原市XX公司向一审法院起诉请求：2013年11月19日，原告与被告签订了雇主责任险的保险合同一份，保险期间为2013年11月19日至2014年11月18日，保险金额为医疗费限额5万元，伤残限额为20万元。保险合同约定使用“中国XX公司雇主责任险1999版”，但被告未将保险条款交付原告。2014年7月19日下午5时40分，原告单位职工梁xx在下班途中发生交通事故，2015年5月15日松原市人力资源和社会保障局认定梁xx为工伤，经吉林省劳动能力鉴定委员会重新鉴定为伤残九级。2016年4月26日，经松原市宁江区人事劳动争议仲裁委员会裁决，原告需支付工伤赔款150741.16元，加上原告之前垫付的10000元，共计160741.16元。此款现已给付完毕。原告向被告理赔，被告核定赔款金额13029.61元。原告认为，在理赔过程中原告才知道保险合同使用的条款是1999版，且该条款没有给付原告，而在雇主责任险1999版之后还有新的版本，被告使用格式条款仍然沿用保险责任较轻的1999版，相应的责任免除等事宜未尽到提示解释和说明义务，故导致减轻、免除自身保险责任的约定不生效。故请求判令被告向原告支付雇主责任保险理赔款160741.16元。。

　　一审法院认定事实：2013年11月19日，原告与被告签订了雇主责任险的保险合同一份，约定：原告为其43名员工投保不计免赔的雇主责任险，合同使用“中国XX公司雇主责任险1999版”，保险期间为2013年11月19日至2014年11月18日，赔偿限额为820万元，其中医疗费赔偿限额为5万元/人，伤残、死亡赔偿限额为20万元/人。中国XX公司雇主责任险1999版保险条款约定：保险责任为“凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”;赔偿限额为“保险人按照与被保险人约定的限额对被保险人所聘用的员工发生保险责任范围内的事故造成的损失予以赔偿。”;赔偿处理为“……对发生伤残的雇员按下列标准赔偿，…按医疗机构出具的伤残程度证明以本保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额赔付，…不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费、…，个人的赔偿金额不超过本保险单规定的每人的赔偿金额，…”。在保险单和保险条款中，均没有明确约定伤残赔偿额度。

　　2014年7月19日下午5时40分，原告单位职工梁xx在下班途中发生交通事故。2015年5月15日，松原市人力资源和社会保障局认定梁xx为工伤。2016年3月18日，吉林省劳动能力鉴定委员会鉴定梁xx为玖级伤残。2016年4月26日，松原市宁江区人事劳动争议仲裁委员会裁决原告支付梁xx工伤赔款160741.16元，其中，医疗费9425.42元、一次性伤残补助金36774.54元、一次性医疗补助金36774.54元、一次性伤残就业补助金28602.42元。上述款项原告已给付完毕。上述事实，有原、被告的陈述、保险单一份、仲裁裁决一份、事故认定书一份、收据、劳动能力鉴定表、再次鉴定结论通知书、劳动合同书、医疗票据、病历、诊断书，在卷为凭。一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，原告可以依据保险合同主张损失赔偿。在原、被告所提供的保险合同中均未明确表述伤残赔偿额度，仅含混地表述为“按医疗机构出具的伤残程度证明以本保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额赔付”，但也没有明确约定相应的百分比，且被告没有证据证实对相应的责任免除等事宜尽到提示解释和说明义务，被告的随意减轻、免除自身保险责任的作法明显不符合国家的保险立法意义，对被告的理赔方法本院不予支持。鉴于在原、被告签订的保险合同中没有明确的理赔金额计算方法，而已发生法律效力的仲裁裁决数额又不超过国家相关的伤残赔偿标准，故对原告请求的保险理赔数额可参考仲裁裁决数额及保险理赔项目，在保险赔偿限额内综合计算。判决：被告松原市XX公司于本判决生效之日立即赔付原告松原市XX公司保险理赔款111576.92元(医疗费9425.42元、一次性伤残补助金36774.54元、一次性医疗补助金36774.54元、一次性伤残就业补助金28602.42元)。

　　二审中，当事人没有提交新证据。本院对原审查明事实予以确认。另经庭审调查，上诉人表示本案案涉保险合同中并未附有伤残赔偿额度表，但上诉人所作出的理赔数额系依据伤残赔偿额度表计算得出。

　　本院认为，案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，合同内容合法有效，缔约双方应当按照合同约定履行权利义务。上诉人主张医疗费项目按照理赔申请确定数额，但该项目数额已经由松原市宁江区人事劳动争议仲裁委员会仲裁查明并确认，且被上诉人已实际支付，上诉人对此主张未提出证据证明，故该上诉主张不成立，本院不予支持。上诉人主张伤残赔偿金按其公司伤残赔偿额度表计算，但本案中双方签订保险合同时并未附有该表，即上诉人未尽到全面、如实告知义务，故本案不适用该表进行计算，上诉人该上诉主张不成立，本院不予支持。上诉人主张赔偿项目应当按照合同第十条项下计算，不应包括一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金两种项目，但经庭审调查，该合同第四条明确写明“对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任”，而合同第十条仅是针对医疗费进行详细说明，未涉及经济赔偿责任，所以合同第四条应视为大前提条款，该条款概括表明了保险公司方的责任范畴既包含承担医疗费用，还包括相应经济赔偿费用，原审对于一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金两种项目进行保护符合合同订立的宗旨，且理赔总额并未超出约定的赔偿限额，故上诉人该上诉主张不成立，本院不予支持。

　　综上所述，上诉人松原市XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费3515元，由上诉人松原市XX公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审判长　于x

　　审判员　魏　c

　　审判员　陈v

　　二〇一七年五月八日

　　书记员　康X