刑事自诉案件反诉状
反诉人(本诉被告人):_____________________
被反诉人(本诉自诉人):____________________
反诉请求:__________________________
事实与理由:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源,证人姓名和住址:
此致
______人民法院
反诉人:_________
___年__月__日
附:本反诉状副本__份。
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