货物运输保险单

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

编号：＿＿＿

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｜被保险人 ｜

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｜ 标记或发票号码 ｜ 保险货物名称 ｜件 数｜ 提单或通知单号次 ｜ 保 险 金 额 ｜

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｜运 输 工 具｜ ｜ 约 启 ｜赔款偿｜ ｜

｜ ｜ ｜ 年 月 日 ｜ ｜ ｜

｜（及转载工具）｜ ｜ 于 运 ｜付地点｜ ｜

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｜ ｜ ｜ 转载 ｜ ｜

｜运 输 路 线｜ 自 经 到 ｜ 地点 ｜ ｜

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｜要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰ 附加险费率 ‰ ｜

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｜ ｜ 投保单位签章 ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ 年 月 日 ｜

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颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司

颁布 日 期: