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责任限制申请书(供海损事故责任用)

申请人:(写明名称、国籍、地址等) 

法定代表人: 

本申请人所属(写明船籍、船名),于хх年хх月хх日хх时хх分在  (写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故,给  (写明受损害方的国籍、名称)造成重大经济损失。根据  (援引海商法有关规定,国际惯例或司法解释)的规定,特提出限制赔偿责任的申请如下: 

(写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等)。 

此致 

中华人民共和国   海事法院 

附件:(写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数) 

申请人: 

年 月 日 

(公章) 

责任限制申请书(供海损事故责任用)