申请人:_______________________________________________________________
住所:_________________________________________________________________
法定代表人:_____________职务:___________电话:_____________
委托代理人:__________________工作单位:____________________
性别:________________年龄:____________________
职务:________________电话:____________________
被申请人:___________________________________________________________
住所:_________________________________________________________________
法定代表人:_____________职务:______________电话:________________
委托代理人:_________________工作单位:____________________________
性别:______________年龄:_____________________
职务:______________电话:_____________________
仲裁请求:
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元;
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由:
(事实经过)_________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_________仲裁委员会
申请人:_________
(盖章)
________年____月____日
附:1.______________
2.______________
法定代表人身份证明书
同志,在我单位任 职务,是我单位法定代表人,特此证明。
单位全称(盖章)
年 月 日
附:该法定代表人住所:
电 话:
注:企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。
姓名: 性别: 籍贯:
出生年月: 工作单位:
家庭地址: 邮政编码:
联系电话: 身份证号码:
年 月 日
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