反诉人(本诉被告):_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址
代理人:_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址
被反诉人(本诉原告或本诉自诉人):_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址(或被反诉人:______________公司,所在地址:_________________市__________区
_____路_____号。)法定代表人:______________,职务。
反诉人就__________一案,对被反诉人提起反诉。
反诉请求:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________市__________区人民法院
反诉人:______________
代理人:______________
_____________年_____月_____日
附:_________________1.本反诉状副本_____份
2.证据材料_____份
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