申诉人:_________________
姓名
性别
年龄
被诉人:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
请求事项:_________________
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事实和理由:_________________(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):_________________
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此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人:________________(签名或盖章)
_________________年________________月_____________日
附:_________________
1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份
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