异议书（对适用小额诉讼程序提出异议用）

异议书

异议人(原告/被告/第三人)×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

依法对(××××)……号……(写明当事人和案由)一案适用简易程序审理。

事实和理由：

……(写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由)

此致

××××人民法院

异议人(签名或者盖章)

××××年××月××日