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xxxxx安监局：
贵局于________年____月____日发出的xxxx安监管罚字第x号行政处罚决定书，我公司现目前确实无力按照行政处罚决定期限缴纳罚款。主要原因是：________公司（发包方）自________年底至今对我公司（承包法）未进行结算和结账。我公司欠劳务队工资近百万元，现以到处借款维持生产生活，由于以上多种原因特向贵局领导申请延期缴纳行政处罚款，我公司并保证在________年底交清处罚款项。
此致申请
单位：________
________年____月____日
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