委托单位:_________
法定代表人:_________
受委托人:_________
姓名:_________
工作单位:_________
职务:_________
职称:_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为:_________
代理人_________的代理权限为:_________
委托单位(盖章):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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