无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章)： 

社保代码： 

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码： 

联系人姓名： 

联系人手机： 

二、受伤职工

姓名： 

性别： 

社保代码： 

身份证号码： 

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名： 

联系人手机： 

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份 □

2、用人单位营业执照 □

3、劳动合同 □

4、诊断证明和诊疗资料 □

5、受伤职工身份证 □

6、受伤职工考勤记录 □

7、作息时间 □

8、上下班路线图 □

9、公安交管部门责任认定书 □

10、居住地证明 □

11、证人证言及资格证明 □

12、 □

13、 □

14、 □

15、 □

16、 □

报送人签名： 接收人签名： 

联系电话： 联系电话： 

注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。