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外地就医住院医疗费用报销申请

********医疗保险管理局:

我系***************职工,家人在外地无人照顾,因此不得不回老家*************.我于***年**月**日-***日在*******院住院*天。现申请外地就医住院医疗费用报销,恳请批准。不胜感谢!

申请人:***

20***年***月**日

外地就医住院医疗费用报销申请