甲方: 公司 乙方: 身份证号:
为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定,双方方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:
一、乙方被甲方聘为职工, 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、护理费 元、交通费 元,共计 元,上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意:由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。
七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份,双方各持一份,见证人留存两份。 甲 方:乙 方:
见证人:
年 月 日
××××人民法院
民事裁定书
(××××)×民监字第××号
……(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案,本院于××××年××月××日作出(××××)×民×字第××号民事判决(或裁定),已经发生法律效力。本案经本院院长提交审判委员会讨论认为,……(简要写明本案应当提起再审的理由)依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款、第一百八十三条的规定,经本院审判委员会决定,裁定如下:
一、本案由本院另行组成合议庭进行再审;
二、再审期间,中止原判决(或裁定)的执行。
院长 ×××
××××年××月××日(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
以上是院长提起再审裁定书范文。
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