啊，担保用本人去吗?

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编号： 年 字第 号
甲方（担保人）：
乙方（借款人）：
住址：
电话：
丙方（反担保人）：
住址：
电话：
甲方根据乙方的申请，同意为乙方向（以下简称贷款行）提供担保，甲、乙、丙三方依照国家法律法规的规定，经协商一致，订立本合同。
第一条 甲方担保的范围、期限、方式
1、乙方向贷款行借款本金 元，借款期限　　个月。甲方愿就上述借款，为乙方向贷款行提供担保，具体担保范围以甲方与贷款行签订的《保证合同》为准。
2、甲方的保证期间为《借款合同》中约定的主债务（各）履行期届满之日起两年。
3、甲方提供的担保方式为连带保证担保。
第二条 反担保的方式、范围、期间
1、丙方向甲方提供反担保，承担连带保证责任。
2、丙方保证反担保的范围为：甲方为乙方代偿的全部款项;上述代偿款自付款之日起的利息;乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金;实现追偿权的费用（诉讼费、律师费等）。
3、丙方保证期间为自甲方代偿之日起两年。
4、乙方（或第三人）以有权处分的向甲方提供抵押反担保，并由甲方与乙方（或第三人）签订《抵押反担保合同》。
第三条 甲方的追偿权
1、乙方如不能按《借款合同》约定还本付息，甲方在履行了保证义务代乙方清偿债务后，有权向乙方、丙方追偿。
2、在乙方借款期限内，如乙方出现本合同第四条第三款情形之一，甲方认为这些情形可能影响借款按期归还，则无论借款是否到期，甲方均有权要求乙方无条件提前归还银行未到期借款本息;甲方也可视具体情况提前代偿未到期借款本息，在代偿后，向乙方、丙方追偿。
3、追偿权的范围包括：甲方为乙方代偿的全部款项;上述代偿款自付款之日起的利息;乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金;实现追偿权的费用（诉讼费、律师费等）。
第四条 乙方的义务
1、乙方应在《借款合同》签订后三日内将《借款合同》原件送交一份给甲方留存。乙方应按《借款合同》约定的方式、时间、款项履行还款义务，并提供还款单据给甲方。
2、在本合同有效期内，乙方自愿接受甲方有关财务、生产经营、贷款使用情况的检查，甲方有权查询乙方在贷款行的所有借款和还款情况。
3、发生下列情形之一，乙方应及时通知甲方：
（1）经营机制发生变化，如实行承包、租赁、合并、分立、股份制改造、合资等;
（2）涉及重大经济纠纷、诉讼;
（3）破产、歇业、解散、被停业整顿、被吊销执照、被撤销;
（4）法人代表、住所、人事发生重大变化;
（5）经营状况恶化，或效益严重滑坡;
（6）在经营中出现违法行为。
4、乙方应向甲方支付担保费，支付标准为甲方为乙方担保贷款本金的2‰（月），并在甲方与贷款行签订《保证合同》之前一次缴清。
5、乙方应向甲方预交违约保证金
元，乙方若按《借款合同》的约定归还银行借款，则该保证金予以退还;反之，不予退还，甲方有权从该保证金中结算追偿费用/代偿款/违约金/赔偿金等。
6、乙方如不能按《借款合同》约定还本付息，造成甲方不能解除担保责任，从借款到期之日起，甲方按原担保费收费标准加收逾期担保费。
7、如出现甲方代偿情况，乙方应支付甲方代偿金额10%的违约金，若因此给甲方造成损失且违约金不足以赔偿的，乙方应支付相应的赔偿金。
8、乙方、丙方如不能履行《借款合同》和本合同约定的义务，甲方有权在新闻媒体上对其违约行为、信用度低下进行公告，乙方、丙方承担公告费用并不得提出任何异议。

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合同编号：_________
出质人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
开户金融机构：_________
账号：_________
质权人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
为确保_________合同（以下称主合同）的履行，出质人愿意以其有权处分的财产作质押，质权人经审查，同意接受出质人的财产质押，双方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款：
第一条 质押担保范围
本质押担保合同担保范围为主债权及利息、出质人应支付的违约金和损害赔偿金以及实现债权的费用（包括律师费和诉讼费）。
质押担保合同另有约定的，按照约定。
若出质人和质权人对质押担保范围没有约定或约定不明确，出质人应当对上述全部债权承担责任。
第二条 质押动产及孳息
1.质物名称：_________。
质物数量：_________。
质物质量：_________。
质物所在地：_________。
2.评估价值：质物评估价值_________元，实际质押额为_________元。
3.质押期限自设定质押之日起至担保范围内全部债务清偿完毕止。
4.质押合同中对质押的财产约定不明，或者约定的出质财产与实际移交的财产不一致的，以实际交付占有的财产为准。
5.质权人有权收取质物所生的孳息。孳息应当先充抵收取孳息的费用。
6.质押的效力及于质押物的从物、从权利和孳息。但是，从物未随同质物移交质权人占有的，质权的效力不及于从物。
7.合同中未对质物产生的孳息归属明确约定，孳息的所有权属出质人，但质权人有权收取质物所生的孳息。
第三条 质押物权属
1.出质人保证对质押财产依法享有所有权或经营管理权。
2.出质人
以其不具有所有权但合法占有的动产出质的，不知出质人无处分权的质权人行使质权后，因此给动产所有人造成损失的，由出质人承担赔偿责任。
3.出质人和质权人在合同中不得约定在债务履行期届满质权人未受清偿时，质物的所有权转移为质权人所有。
第四条 保险
1.出质人应办理质押财产在质押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为质权人。保险单证由质权人代为保管。
2.本合同项下有关的评估、鉴定、保险、保管、运输等费用均由出质人承担。
3.质押期间，质押财产如发生投保范围的损失，或者因第三人的行为导致质押财产价值减少的，保险赔偿金或损害赔偿金应作为质押财产，存入质权人指定的账户，质押期间双方均不得动用。
第五条 出质人权利义务及赔偿责任
1.质权人不能妥善保管质物可能致使其灭失或者毁损的，出质人可以要求质权人将质物提存，或者要求提前清偿债权而返还质物。
2.出质人在质权人实现质权后，有权向债务人追偿。
3.出质人以其不具有所有权但合法占有的动产出质的，不知出质人无处分权的质权人行使质权后，因此给动产所有人造成损失的，由出质人承担赔偿责任。
4.出质人未按质押合同约定的时间移交质物的，因此给质权人造成损失的，出质人应当根据其过错承担赔偿责任。
5.质物有隐蔽瑕疵造成质权人其他财产损害的，应由出质人承担赔偿责任。但是，质权人在质物移交时明知质物有瑕疵而予以接受的除外。
6.出质人因隐瞒质押财产存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定质押权等情况而给质权人造成经济损失的，应向质权人支付主合同项下金额_________%的违约金，违约金不足以弥补质权人损失的，出质人还应就不足部分予以赔偿。质权人有权就违约金、赔偿金直接与出质人存款账户中的资金予以抵销。
第六条 质权人权利义务及赔偿责任
1.质权人有权收取质物所生的孳息。
2.质权人负有妥善保管质物的义务。因保管不善致使质物灭失或者毁损的，质权人应当承担民事责任。
3.质物有损坏或者价值明显减少的可能，足以危害质权人权利的，质权人可以要求出质人提供相应的担保。出质人不提供的，质权人可以拍卖或者变卖质物，并与出质人协议将拍卖或者变卖所得的价款用于提前清偿所担保的债权或者向与出质人约定的第三人提存。
4.债务履行期届满债务人履行债务的，或者出质人提前清偿所担保的债权的，质权人应当返还质物。
5.债务履行期届满质权人未受清偿的，可以与出质人协议以质物折价，也可以依法拍卖、变卖质物。
6.因不可归责于质权人的事由而丧失对质物的占有，质权人可以向不当占有人请求停止侵害、恢复原状、返还质物。
7.质权人在质权存续期间，未经出质人同意，擅自使用、出租、处分质物，因此给出质人造成损失的，由质权人承担赔偿责任。
8.质权人在质权存续期间，未经出质人同意，为担保自己的债务，在其所占有的质物上为第三人设定质权的无效。质权人对因转质而发生的损害承担赔偿责任。
9.债务履行期届满质权人未受清偿的，质权人可以继续留置质物，并以质物的全部行使权利。出质人清偿所担保的债权后，质权人应当返还质物。
10.债务
履行期届满，出质人请求质权人及时行使权利，而质权人怠于行使权利致使质物价格下跌的，由此造成的损失，质权人应当承担赔偿责任。
第七条 发生下列情况之一，质权人有权提前处分质押财产实现质权
1.出质人被宣告破产或被解散;
2.出质人违反本合同的约定或发生其他严重违约行为;
3.主合同履行期间出质人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致质权人债权落空、卷入或即将卷入重大的诉讼（或仲裁）程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。
第八条 质权人依法处分质押财产所得的价款，按下列顺序分配：
1.支付处分质押财产所需的费用;
2.清偿出质人所欠质权人主债权利息;
3.清偿出质人所欠质权人主债权数额、违约金（包括罚息）和赔偿金等;
4.支付其他费用。
第九条 声明及保证
出质人：
1.出质人有权签署并有能力履行本合同。
2.出质人签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对出质人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
质权人：
1.质权人有权签署并有能力履行本合同。
2.质权人签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对质权人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4.质权人为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是质权人法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
第十条 通知
1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2.各方通讯地址如下：_________。
3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。
第十一条 合同的变更
本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内（书面通知发出_________天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。
第十二条 争议的处理
1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
（1）提交_________仲裁委员会仲裁;
（2）依法向人民法院起诉。
第十三条 不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争（不论曾否宣战）、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。
第十四条 质押合同效力
1.质权与其担保的债权同时存在，债权消灭的，质权也消灭。
2.出质人代质权人占有质物的，质押合同不生效;质权人将质物返还于出质人后，以其质权对抗第三人的，人民法院不予支持。
4.本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。
出质人（盖章）：_________ 质权人（盖章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
委托代理人（签字）：_________ 委托代理人（签字）：_________
签订地点：_________ 签订地点：_________
_________年____月____日 _________年____月____日

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借款人：(以下简称甲方)______________
联系地址：_______________________________________________________
有效证件号码: ___________________________________________________
电话：______________________________
出借人：(以下简称乙方)______________
联系地址：_______________________________________________________
有效证件号码:___________________________________________________
电话：______________________________
保证人：(以下简称丙方)______________
联系地址：_______________________________________________________
有效证件号码: ___________________________________________________
电话：______________________________
甲方向乙方借款，并由丙方进行保证担保，乙方同意予以借款。为维护双方利益，明确各自的权利、义务，依据有关法律规定，经协商一致，订立本合同，共同遵守执行。
第一条 借款金额
本合同项下借款金额为：人民币(大写)_______________ ，(小写)_______________ 。
第二条 借款期限
借款期限为 ____ 个月，自乙方实际放款日起算。
第三条 借款用途
本合同项下的借款用途为：___________________________________________________。
未经乙方书面同意，甲方不得改变借款用途，包括但不限于甲方不得用于国家禁止生产、经营的领域，不得用于任何违法、犯罪行为，不得用于任何国家法律、
法规、及国家政策禁止准入的项目或未经依法批准的项目。
第四条 利率与计结息
1、借款利率
固定利率，借款利率为月利率百分之 ______(小写：____ %);借款期限内合同利率不变。
2、利息计算
利息从甲方实际借款日起算，按实际借款额和用款天数计算;
利息计算公式：利息=本金×实际天数×日利率;
日利率计算基数为一个月30天，换算公式：日利率=月利率/30。
3、结息方式
□ 按借款月结息和付息，以实际放款日的对应日为结息日付息日，当月没有对应日的，则当月最后一日为结息日付息日。
□
按自然月结息和付息，每月的最后一天为结息日和付息日。若出借款本金的最后一期清偿日不在付息日，则该出借款本金的最后一期清偿日为付息日,甲方应付清全部应付利息。
4、罚息
(1)若甲方未按约定期限还款，就逾期部分，从逾期之日起按照逾期归还借款罚息利率
计收利息，直至清偿本息为止。逾期借款罚息利率为本合同约定的借款利率水平上加收 30 %。
(2)若甲方未按约定用途使用出借款，就挪用部分，从挪用之日起按照挪用出借款罚息利率计收利息，直至清偿本息为止;挪用借款罚息利率为本合同约定的借款利率水平上加收
50%。
(3)对同一笔借款既逾期又挪用的借款，按照挪用借款罚息利率计收利息;
(4)对甲方不能按期支付的利息以及罚息，以本条第3款约定的结息方式，按本款约定的罚息利率计收复利。
(5)按罚息利率计收利息的，计息公式为： 利息= (本金+应付未付利息) ×实际天数×日罚息利率。
第五条 借款条件
甲方向乙方请求本合同项下借款，须按照如下要求提供资料，自然人个人借款提供 1——
5、 13约定的资料;企业借款提供
1、5 —13约定的资料：
1、向乙方提交个人/企业信用借款申请表;
2、甲方最新的身份证明、婚姻状况和收入证明;
3、有信用卡的，出具最近六个月来的信用卡账单、还款记录;
4、拟将借款转入的甲方个人账户信息;
5、借款用途证明材料， 如购买商品的发票， 购销合同、 协议或甲方保证并说明其合法用途的声明等;
6、借款人已按出借人要求提供担保，担保合同已生效并完成法定的审批、登记或备案手续;
7、借款人已向出借人预留与订立和履行本合同有关的借款人文件、单据、印鉴、人员名单、签字样本，并填妥有关凭证;
8、借款人已按出借人要求开立履行本合同所必需的账户;
9、于提款前【 】个工作日，向出借人提交书面提款申请及有关借款用途证明文件，办理相关提款手续;
10、借款人已向出借人提交董事会或其他有权部门同意签订和履行本合同的决议书和授权书;
1
1、借款人未违反本合同之约定;
1
2、法律规定及双方约定的其他提款条件。
1
3、借款人应当提供自己现有资产状况证明，并有其本人及直系亲属签字认可。
第六条 借款的发放
乙方在同意甲方借款申请后，乙方将借款划入甲方提供的银行结算账户：(开户行(精确
到支行)：__________________________________________;户名：_________________ ;
账号：___________________________________________ )内。
由于借款人自身原因或者第三方的原因，而非出借人的原因，造成借款人未能取得该借款，出借人不承担任何责任。
第七条 还款
借款到期后，甲方将本金利息划入乙方提供的银行结算账户：(开户行(精确到支行)：_________________________________________;户名：_________________;账号：___________________________________。
1、本合同项下借款以：
□按月等额本息还款方式偿还：
按本合同第四条确定借款月利率，甲方每月归还本金及利息金额为人民币(大写) ______ 万 _____ 仟_____ 佰_____ 拾 _____
元_____ 角_____ 分，小写：________________ 元。 □按每月偿还利息，到期还本还款方式偿还：
按本合同第四条确定借款月利率，甲方每月归还利息金额为人民币(大写)
______ 万 _____ 仟 _____ 佰 _____ 拾 _____ 元 _____ 角 _____ 分，小写：_________
元;
借款到期，甲方一次性归还本金金额人民币(大写) ______ 万 _____ 仟 _____ 佰 _____ 拾 _____ 元 _____ 角
_____ 分，小写：_________ 元。
□按借款到期一次性归还本金和利息还款方式偿还：
按本合同第四条确定借款月利率，甲方在借款到期之日一次性归还本金及利息金额为人民币(大写)______ 万 _____ 仟 _____ 佰 _____
拾 _____ 元 _____ 角 _____ 分，小写：_________ 元。其中本金_____万元，利息_____万元。
2、按月偿还借款的，甲方应自发放借款后第二个月开始按月还款。
还款期共计 ______ 期，按月还款的，每月的 ______ 日为还款日。如借款日与还款日不对应，首期、末期还款金额按实际天数计算。
第八条 提前还款
甲方使用的借款可提前偿还，但应满足以下条件：
1、提前还款金额应足额清偿;
2、甲方提前 ____
日向乙方提出书面请求，并经乙方确认。对提前还款，按本合同约定的利率和计息方法计收利息，不足一月按一月计算利息。经乙方同意提前还款，除计收正常利息外，乙方有权按借款总额的3%计收损失补偿金。
第九条 保证
1、保证人声明：保证人依据中国法律具有保证人资格，保证人有能力承担保证责任;保证人向债权人提供的所有文件、资料、报表和凭证是准确、真实、完整和有效的;保证人完全了解主合同的内容，为主债务人提供保证完全出于自愿，全部意思表示真实。
2、保证人丙方对甲方在本合同项下的债务承担连带保证责任。如甲方没有按约定履行或者没有全部清偿其债务，乙方有权直接要求丙方承担保证责任。丙方应在接到乙方《催还到(逾)期借款通知书》之日起10个工作日内履行清偿义务。
3、保证担保的范围：本合同项下的借款本金及利息、甲方应支付的违约金(包括罚息)和损害赔偿金及实现债权的费用等。
4、保证期限：本合同项下保证期间为借款人债务履行期届满(包括借款提前到期的情形)
之日起两年;若主债务为分期履行的，则保证期间为自本合同生效之日起至最后一期债务履行期届满之日后两年。
5、保证期间，丙方发生机构变更/撤销或其它足以影响保证能力的变故，丙方应提前
60天书面通知乙方，本合同项下的全部保证责任由变更后的机构承担或由丙方在30日之内落实为乙方所接受的新的保证人。
6、保证期间，丙方不得向第三方提供超出其自身负担能力的担保。
7、丙方不承担保证责任或者违反本合同约定的其他义务的，应向乙方支付本合同项下借款金额的5%的违约金，因此给乙方造成经济损失且违约金数额不足以弥补所受损失的，还应赔偿乙方的实际经济损失。对上述违约金、赔偿金以及丙方未承担保证责任的贷款本金、利息、违约金(包括罚息)和其他费用，丙方均须承担责任。
第十条 违约事件及其处理
1、下列事件之一即构成或视为甲方在本合同项下违约：
(1)向乙方提供虚假资料、文件、信息或隐瞒重要事实、资料、文件、信息，可能或已经造成损失
(2)未按期归还借款本息;
(3)未按约定方式支用借款资金或未按约定用途使用借款;
(4)发生乙方认为可能影响甲方的经济状况或履约能力的事件，要求甲方提供担保、保证人，甲方拒绝;
(5)甲方违反本合同中关于当事人权利义务的其他约定
2、出现前款规定的违约事件时，乙方有权分别或同时采取下列措施：
(1)要求甲方限期纠正其违约行为;
(2)宣布本合同项下借款本息全部或部分提前到期;
(3)对于尚未发放的借款，全部、部分中止或终止发放;
(4)全部、部分中止或终止甲方与乙方的其他业务;
(5)终止或解除本合同，全部、部分终止或解除甲方与乙方之间的其他合同;
(6)要求甲方赔偿因其违约而给乙方造成的损失;
(7)乙方认为必要的其他措施。
出借人行使上述正当权利所引起的任何损失概不承担责任。
第十一条 公证
本合同可办理公证;本合同签订后 ____
个工作日内，甲方应和乙方到公证机关办理强制执行公证，甲方不履行或者不适当履行还款义务的，乙方可以依法向有管辖权的人民法院申请强制执行，甲方愿意接受强制执行。
第十二条 费用
除依法另行确定或当事人另有约定外，因本合同订立、履行及争议解决发生的费用(包括但不限于律师代理费等)由借款人、保证人承担。债权人因向借款人、保证人行使追索权而支出诉讼费、律师费等实现债权的费用，由借款人、保证人承担。
第十三条 其他约定
1、未经乙方书面同意，甲方不得将本合同项下任何权利、义务转让予第三人。
2、若乙方将本合同项下权利及义务整体转让给其他任何第三方自然人或法人，甲方、丙方对此表示认可，丙方在原保证担保范围内继续承担其保证责任，乙方按照本合同载明甲方的任一联系方式通知甲方、丙方即可;
承接本合同项下权利义务的第三方有权代替乙方行使 本合同项下全部权利，就本合同项下纠纷以该第三方名义向法院提起诉讼或申请强制执行。
3、在不影响本合同其他约定的情形下，本合同对三方及各自依法产生的承继人和受让人均具有法律约束力。
4、除另有约定外，三方指定本合同载明的地址为通讯及联系地址，并承诺在通讯及联系地址发生变更时，以书面形式及时通知对方。送达方式：信函、快递、报刊、媒体、电子邮件、传真、电话、手机短信等方式。乙方将文书送达到甲方、丙方确认的地址即视为送达。
5、本合同中的标题和业务名称仅为指代的方便而使用，不得用于对条款内容及当事方权利义务的解释。
6、本合同发生争议由谷城县人民法院管辖。
第十四条 合同生效
本合同经三方签署(法人须法定代表人签字或加盖公章)，并由乙方支付出借款之日起生效。
甲方、丙方声明：本合同内容经与本人协商并经乙方充分告知、说明，本人已理解并同意本合同的全部内容。
备注：
甲方：_____________________
本人确定的书面文书送达地址：
乙方：_____________________
丙方：_____________________ _______年 ____ 月 ____ 日 本人确定的书面文书送达地址：