个人在单位工伤保险待遇本人申请范文怎么写的

工伤保险待遇申请表
编号
项目
内容
支付机构
1
工伤医疗待遇
签订服务协议的医疗机构的就医费用
工伤保险基金
2
住院伙食补助费
住院期间，本单位因公出差伙食标准的70%
工伤保险基金
3
康复费
符合规定的工伤康复
工伤保险基金
4
辅助器具费
因日常生活和就业所需，经鉴定确认的
工伤保险基金
5
停工留薪待遇
不超过12个月，原工资福利待遇
用人单位
6
生活护理费
评定伤残等级并经鉴定确认的需要生活护理的，按月支付，上年度职工月平均工资的50%，40%或30%
工伤保险基金
7
伤残一至四级（保留劳动关系，退出岗位）
一次性伤残补助金
1
27个月本人工资
工伤保险基金；
伤残津贴实际金额低于最低工资标准的，由工伤基金补足差额；
2
25个月本人工资
3
23个月本人工资
4
21个月本人工资
按月伤残津贴
1
90%本人工资
2
85%本人工资
3
80%本人工资
4
75%本人工资
8
伤残五级至六级
一次性伤残补助金
5
18个月本人工资
工伤保险基金；
6
16个月本人工资
伤残津贴（保留劳动关系）
5
70%本人工资
用人单位；伤残津贴低于最低工资标准的，由用人单位补足差额；
6
60%本人工资
终止劳动关系的，按政府规定由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金
9
伤残七至十级
一次性伤残补助金
7
13个月本人工资
工伤保险基金
8
11个月本人工资
9
9个月本人工资
10
7个月本人工资
无伤残津贴
终止劳动关系的，按政府规定由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金
10
因工死亡
丧葬补助金
6个月上年度职工月平均工资
工伤保险基金
一次性工亡补助金
上一年全国城镇居民人均可支配收入20倍
供养亲属抚恤金
按本人工资比例发给依靠职工提供生活主要来源，无劳动能力的亲属，配偶每月40%，其他30%

职工工伤保险待遇本人申请范文
填报人：             联系电话：                       年  月   日
职工姓名

联系电话

身份证号

受伤时间

伤残等级
级
工伤证号
磐工伤字〔     〕 号
解除劳动
合同时间
年月日
汇款信息
（不可修改）
开户行

账（卡）号

开户名

申请项目（打√）
申请项目（打√）
□工伤医疗费用
□辅助器具费
□一次性伤残补助金
□一次性医疗补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□工亡补助金和丧葬补助金
□供养亲属抚恤金
单位意见（请打√）：
□同意汇入单位账号，其工伤待遇由单位与职工本人结算！
□ 同意汇入职工本人账号！

   本表所填的内容正确无误，所提交的有关证明真实有效，如有虚假本单位愿意承担一切责任。

（单位盖章）                                 职工签字（手印）：
本表一式一份，
1、申请工伤医疗待遇需带以下资料：工伤认定决定书；医疗费用发票原件、费用清单、出院小结。
2、申请伤残待遇需带以下材料：工伤认定决定书；工伤职工劳动能力鉴定表；劳动能力鉴定费发票原件；申请一次性医疗补助金，需附解除劳动合同的证明。
3、申请工亡待遇需带以下资料：工伤认定决定书；遗属户口本和身份证原件及复印件；供养亲属关系证明；与工亡职工近亲属已达成双方赔偿协议的同时提供赔偿协议书。
4、工亡待遇原则上给工伤职工本人或工亡职工近亲属。若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇和工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。