交通事故人身损害赔偿状范本(一)
原告:
被告:
案由:交通事故人身损害赔偿纠纷
诉讼请求:
1、请求判令被告赔偿原告误工费2850元,营养费1000元,护理费7500元,住院伙食补助费1000元。
2、请求判令被告赔偿原告交通费200元。
3、请求判令被告赔偿原告财物损失200元。
4、请求判令被告赔偿原告精神损失费20000元。
4、请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。
5、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用
事实和理由:
年月日时分许,在路上,被告驾驶被告有限公司的京号小型出租客运车由南向北行驶,途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒,原告被送到999急救中心进行抢救, 经医院诊断为:。事故发生后,被告支付过住院期间的医疗费用,对于此事故给原告造成的误工等其他费用,双方未能协商一致。为维护原告的合法权益,特诉至贵院,请求支持原告的诉讼请求。
此致
区人民
状诉人:
年 月 日
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