申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项:
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):××
委托人: 姓 名: 身份证号码: 地 址: 电 话: 受委托人: 姓 名: 单 位: 电 话: 传 真: 地 址: 现委托上列受委托人在本人与 纠纷中,担任我的委托代理人。 代理人________的代理权限为: ( )一般代理。 ( )特别授权:代为提供证据,代为提交事故报告,代为申请工伤认定,代为签收工伤认定相关法律文书。 委托人(签字): 年 月 日 受委托人(签字):
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